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外科手术中三种自体输血方法的应用比较

来源:中华现代临床医学杂志 作者:杨孝顺 安梅 邓淑芬 戴莹 王桂华 叶蕾 2005-9-22
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摘要: 自体输血(AT)可以刺激自身骨髓造血干细胞分化,增强机体造血机制,有利于机体免疫力提高和手术后的恢复。同时,AT也是减少因血型不合引起溶血性输血反应、因异体输血产生同种免疫反应和避免输血相关疾病传播的有效手段,尤其对一些稀有血型患者输血具有重要意义 [1~3] 。随着无偿献血的全面实施,血液供求矛盾十分突......


  自体输血(AT)可以刺激自身骨髓造血干细胞分化,增强机体造血机制,有利于机体免疫力提高和手术后的恢复;同时,AT也是减少因血型不合引起溶血性输血反应、因异体输血产生同种免疫反应和避免输血相关疾病传播的有效手段,尤其对一些稀有血型患者输血具有重要意义 [1~3] 。随着无偿献血的全面实施,血液供求矛盾十分突出,为了节约用血,减少患者经济负担,避免因输血造成的艾滋病、病毒性肝炎等疾病的传播,我们对身体健康的外科手术患者极力提倡AT。本文回顾性总结了自2001年以来我院133例外科手术患者三种AT的应用和比较,现报告如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 2001年以来本院收治的AT患者共133例,年龄14~72岁,男80例,女53例,体重39~85kg。自体输血量≤1000ml者55例,1000~2000ml者52例,≥2000ml者26例。血型分布:O型45例,A型41例,B型36例,AB型11例(其中Rh阴性4例)。患者来自胸外科19例,血管外科12例,骨科21例,肝胆外科11例,妇产科64例,普通外科等6例。其中预存式自体输血(PABD)53例,急性血液稀释(AHD)38例,回收式自体输血(IBS)42例。
   
  1.2 方法 (1)PABD由输血科实施,对Hb>110g/L、Hct>0.35的择期手术患者,在术前1天~4周内,一次或分次抽取ACD全血300~1800ml,于血库4℃冰箱保存,分别于术中或术后24h内将预存血液全部回输。采血量>1000ml者采用蛙跳法采血,在自体存血前皮下注射重组人红细胞生成素(rH-EPO),同时口服铁剂(硫酸亚铁0.3mg,每日3次)。(2)AHD由输血科和麻醉科共同实施,对Hb>120g/L、Hct>0.36的心脏直视手术、大血管手术及骨科矫形手术等患者在麻醉诱导之前或之后、手术开始之前,抽取ACD全血300~900ml,放出的血于室温或4℃保存,于术中止血完毕后或于当日内输回体内。采血的同时补充晶体液(乳酸林格液、平衡盐液)或胶体液(白蛋白、706代血浆);放血时密切监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)及红细胞比容(Hct),使患者体内血液稀释后Hct>0.28。(3)IBS由麻醉科实施(采用北京医疗设备有限公司生产的自体2000型血液回收机),对心脏血管破裂、脾破裂或外伤性大出血患者的术中、术后和创伤出血采用红细胞洗涤式回收利用,其他患者采用非洗涤式自体输血;回收血量为200~3200ml,平均红细胞总数为4.88×10 12 /L,红细胞回收率达78.6%。回收血液经过收集、抗凝、过滤、分离、清洗和净化等不同程序后,于术中或术后直接回输给患者。

  2 结果
    
  2.1 三种AT在外科手术患者中的应用效果比较 三组患者中有107例依靠AT顺利渡过了围手术期(80.5%),26例因术中出血过多加输了异体血(19.5%),其中8例患者加输了机采血小板或冷沉淀等成分血(6.0%)。PABD中有3例采血时出现轻度头晕,1例患者出现恶心、呕吐、脉搏98~144次/min,口服糖盐水500ml,静卧休息半小时后缓解;AHD中2例患者因动脉压过低停止采血并半量回输;IBS回输中有3例患者因回输血量较大出现发热、寒颤、口唇麻木或心电图异常等症状,给予葡萄糖酸钙注射液1g静滴或对症处理后缓解。结果见表1。
    
  表1 三种AT在外科手术患者中的应用效果比较 (略)
    
  2.2 三组AT患者血液回输毕血常规结果比较 抽取三组患者术前、回输毕及术后5天静脉血测血常规比较,其术前及术后5天结果差异无显著性(t检验,P>0.05),回输毕结果见表2。
    
  表2 三组AT患者血液回输毕血常规结果比较(略)

  3 讨论
      
  PABD主要用于身体状况好、不需紧急手术、预计术中出血多的心血管外科、矫形外科、产科及肿瘤患者,以及稀有血型、有输血副作用病史者和有免疫抗体的患者,存血量视病情而定,术前3天停止采血。本组患者最多存血达9U,平均自体血回输量达626ml,显著高于其他两组(P<0.01);异体输血率为15.1%,显著低于AHD组(P<0.05);成分血输血率为3.8%,显著低于IBS组(P<0.05)。献血反应主要表现头晕、呕吐等迷走神经反射症状,发生率为7.5%。术毕血常规检查各项指标恢复较快,除WBC差异无显著性外,其他差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)。
     
  AHD是通过降低血液中红细胞浓度而在手术中减少红细胞的丢失,主要用于心脏直视手术、大血管手术、矫形外科手术和其他大手术;术前血细胞比容>0.36,血红蛋白>120g/L,尤其适用于有红细胞增多症者。常用的胶体液为羟乙基淀粉、低或中分子右旋糖酐,若选用晶体液(如林格乳酸钠液和生理盐水)则需2~3倍于放血量才能维持正常血容量;血液稀释的安全范围一般以Hct>0.30为宜。AHD术中适量的血液稀释可使心排出量增加,全血黏度和循环阻力降低,全身和局部的血流增加,氧解离曲线右移,使血红蛋白和氧亲和力下降,组织氧摄取量增加,且不影响血液凝固,也不影响组织氧供;红细胞丢失和血液的有形成分破坏均相对减少,抽取的自体血中含有正常质和量的凝血因子,存放时间短且极少破坏,回输以后有利于凝血功能的恢复和止血,比PABD更为简单而安全,可减少20%~90%的异体血的使用。缺点是抽取血液数量有限,一般不超过体重的10%(按体重80kg算为800ml);本组患者最大采血量为4.5u,平均自体血回输量359ml,显著低于其他两组(P<0.01);异体输血率为31.6%,显著高于其他两组(P<0.05);成分血输血率为2.6%,显著低于IBS组(P<0.05);献血反应主要表现平均动脉压低、心电图缓慢等,发生率5.3%。术毕血常规检查Hb、RBC显著低于其他两组(P<0.01),PLT显著高于IBS组(P<0.01)。近年来开始应用急性超容性血液稀释(AHHD)来代替AHD,其操作更为简单,且省时省力,也可达到减少血液丢失的目的 [4] 。
     
  IBS分为红细胞洗涤和非洗涤式两种,主要用于心血管外科手术、神经外科手术、妇产科手术、骨科手术、肝脾手术和术中急性大出血。非洗涤回收式自体输血因输血同时有较多脂肪滴等杂质混入,输给患者有时可造成脂肪栓塞 等不良反应,导致重要脏器受损甚至发生DIC;另外大量抗凝剂输入后,易致术后出血,有时因血液被污染会引发严重后果,故临床上多主张用洗涤式回收或联合应用。据报道,IBS若与AHD结合,可使心脏直视手术的库血需要量减少18%~100% [5] 。本组患者最大回收血量为16u,平均自体血回输量486ml,显著低于PABD组而高于AHD组;异体输血率为14.3%,显著低于AHD组;因有6例患者回收血量≥3000ml,洗涤后血小板及凝血因子减少,加输了冰冻机采血小板或冷沉淀,其成分输血率为14.3%,显著高于其他两组;输血反应率为7.1%;术毕血常规检查Hb、RBC低于PABD而高于AHD,PLT显著低于其他两组(P<0.05或P<0.01)。
   
  综上所述,三种AT各有其特点 [6,7] ,PABD术前可按计划实行新旧交换备血法,经抗凝保存术中回输,通过给患者补充红细胞生成素、铁剂、叶酸和VitB 12 等,帮助患者通过自身造血功能迅速恢复正常。但此方法费时、费事,所需时间较长,适宜于部分择期手术患者。AHD可减少术中输血量、改善组织灌注和氧合。但应用此法不仅注意量,更要重视电解质和缓冲剂的补充及机体渗透压的维持,心肺功能不好的患者不宜用此法。IBS需要高度自动化血液回收机和经验丰富的操作者,才能保证高质量、高浓度的回收红细胞。但该法不能用于肿瘤、结核、感染手术患者和4h以上有开放创伤积血的患者。
    
  参考文献
    
  1 胡丽华,余忠清,葛奎杰.自体输血在临床上的应用.临床血液学杂志,1999,12(2):85.

     2 阮江华,杨苏敏,董兰.自体输血研究进展.国外医学·护理学分册,1997,16(4):156-158.

     3 陈方祥,林武存.自体输血的临床应用.中国输血杂志,1998,11(1):42-45.

     4 Trouwboust A,Van EC,Van DM,et al.Acute Hypervolemic hemodilu-tion to avoid blood transfusion during major surgery.Lancet,1990,336:1295-1297.

     5 于天华,刘玉洁.预贮式自体输血在外科手术中的应用.中国输血杂志,2002,15(4):257-258.

     6 张晓曦,高桂英,侯俊卿,等.急性血液稀释法自体输血在骨科手术中的应用.中国输血杂志,2000,13(3):176-177.

     7 张凤霞,赵砚丽,程彤,等.回收式自体输血在70例手术中的应用体会.中华麻醉学杂志,2001,21(9):571-572.    

  作者单位:650032云南昆明成都军区昆明总医院军区血液中心

    (收稿日期:2004-10-16) (编辑新 竹)


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