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甲状腺手术甲状旁腺功能低下的预防

来源:中华现代临床医学杂志 作者:向元楚 何自力 2005-9-22
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摘要: 【摘要】 目的 探讨甲状腺手术致甲状旁腺功能低下(甲旁低)的病因及预防措施。方法 回顾分析1996年1月~2000年12月间收治的3871例甲状腺疾病手术治疗临床资料并术后随访。结果 单侧甲状腺叶术后暂时性甲旁低2例(2/1291),无永久性甲旁低。双侧甲状腺叶手术后暂时性甲旁低20例(20/2580),永久性甲旁低2例(2/2580)。...


  【摘要】 目的 探讨甲状腺手术致甲状旁腺功能低下(甲旁低)的病因及预防措施。方法 回顾分析1996年1月~2000年12月间收治的3871例甲状腺疾病手术治疗临床资料并术后随访。结果 单侧甲状腺叶术后暂时性甲旁低2例(2/1291),无永久性甲旁低。双侧甲状腺叶手术后暂时性甲旁低20例(20/2580),永久性甲旁低2例(2/2580)。结论 熟悉甲状旁腺的解剖及变异,术中不结扎甲状腺下动脉主干,根据原发病及术式选用旁腺解剖区域保护法和保留后方被膜,旁腺探查显露保护法,能避免旁腺损伤因素,是甲状腺手术中预防甲旁低的有效方法。

  关键词 甲状腺手术 甲状旁腺功能低下 预防
  甲状旁腺功能低下(简称甲旁低)是甲状腺手术的严重并发症之一,发生率可达0.5%左右 [1]  ,后果极为严重。我院自1996年1月~2000年12月间施行甲状腺手术3871例,发生暂时性甲旁低22例(0.57%),永久性甲旁低2例(0.05%)。现就甲状腺手术甲旁低发生的原因及预防分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男897例,女2974例,年龄11~70岁,平均40岁。单侧甲状腺叶手术(包括腺叶全切、次切及部分切除)1291例,其中腺叶全切321例;双侧甲状腺叶手术(包括一侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除+对侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除)2580例,其中甲状腺全切除51例,非全切(含近全、次全切、部分切除)2529例。

  1.2 手术方法 甲状腺非全切除时紧贴甲状腺腺囊结扎血管行囊内楔形切除,不探查甲状旁腺,保护甲状旁腺解剖区域,保留完整的侧叶后被膜,不结扎甲状腺下动脉主干。甲状腺全切除时,紧贴甲状腺真被膜逐个结扎进出甲状腺的血管分支,尽可能探查辨认甲状旁腺,保留甲状腺后方的被膜,尽量不结扎甲状腺下动脉主干,保存甲状旁腺供血的吻合支及下极动脉分支。

    2 结果

  单侧甲状腺手术后发生暂时性甲旁低2例,均为一侧腺叶全切除者,无永久性甲旁低。双侧甲状腺叶术后暂时性甲旁低20例,其中甲状腺全切术2例,甲状腺近全切除2例,甲状腺次全切除术16例;永久性甲旁低2例,其中甲状腺全切术1例(甲癌),甲状腺次全切除术1例(甲亢)。随访3年以上。

    3 讨论

  甲状腺手术后甲状旁腺功能低下常因甲状旁腺血供障碍、挫伤及误切所致。血供障碍为术后甲状旁腺功能低下最常见原因,此观点已被大多数学者接受,有人认为80%的术后甲状旁腺功能低下是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的 [2]  。临床实践表明,有许多切除的甲状腺标本中,并未找到旁腺,然而术后出现了甲状旁腺功能低下。与此相反,在一些病例的甲状腺切除标本常规病理检查中发现甲状旁腺被误切,但在术后未发生甲状旁腺功能低下。血供障碍原因是结扎旁腺血管,损伤交通吻合支,血管痉挛及栓塞坏死。甲状旁腺组织脆、柔软,术中钳夹、缝扎、挤压均可致其挫伤。误切甲状旁腺引起永久性甲状旁腺功能低下仅限于旁腺存在严重解剖变异的病例。甲状旁腺可能的变异较多,可异位于甲状腺实质内(0.6%~18%)、纵隔内(0.5%~15%);14%的人旁腺少于4个,有的仅只有2个,6%的人多于4个;形态多呈卵形,扁平,叶状、球形、泪滴状、豆状、香肠状、棍状者均有;性状多呈黄褐色,棕红色、棕黄色,肉眼难与脂肪组织、淋巴结或小结节区别 [1]  ,且变异多,易损伤。动物实验证明,至少需要丧失半数以上的旁腺组织,才能引起持久的甲状旁腺功能低下
 [2]  。切除2个以上甲状腺即可出现旁腺功能低下 [3]  。甲旁低主要表现为低钙抽搐,一般情况下要至少保留2个旁腺才不致术后低钙血症,同时也证实绝大部分误切的甲状旁腺来源于甲状腺实质内 [4]  。一项多中心回顾性的大样本调查已证明几个危险因素与低钙血症发生有关,如女性(2.1倍)、Graves病(2.8倍)、手术医师的经验(1.5倍)、复发性结节性甲状腺肿(1.9倍)、手术切除范围(1.8倍) [5]  。有报道行甲状腺全切除有35%~45%患者发生甲状旁腺功能低下 [6]  。目前对甲旁低的处理尚无根治的方法,避免和
减少甲旁低重在预防。

    术前应常规查血钙、血磷及血清碱性磷酸酶(AKP),对血钙降低、AKP增高者术中应特别注意预防旁腺损伤。预防甲状旁腺被误切,术中是否探查显露旁腺,至今无统一认识。我们的经验是根据原发病及术式来选择,甲状腺非全切除者不必探查显露旁腺;甲状腺全切除者应尽可能探查显露旁腺。有调查已探明术中探查并至少保留2个旁腺可明显降低低钙血症的发生,特别是作全甲状腺切除和近全甲状腺切除时 [5]  。手术方法的改进对保护甲状旁腺是极为重要的操作要点。手术方法改进后本院未发生永久性甲状旁腺功能低下病例,暂时性甲状旁腺功能低下发生率降低,1例永久性甲状旁腺功能低下发生在手术方法改进前之原发性甲亢,系结扎下极血管主干。但亦有手术技术的改进并不能减少这种风险的观点 [4]  。

    4 体会

  (1)游离时紧贴甲状腺真被膜。甲状腺非全切时保持腺体后被膜的完整性,不对甲状腺后被膜过多游离,操作轻柔,对旁腺不进行任何解剖和探查显露,回避旁腺解剖区域;甲状腺全切时尽可能探查辨认甲状旁腺,上位甲状旁腺位置较固定,容易保留,而下位甲状旁腺只有在很少情况下能一一分出 [4]  。遇出血,避免盲目钳夹,对旁腺避免使用电凝及吸引器,避免对质地柔脆的旁腺挫伤。(2)旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺周围组织。保存甲状旁腺的血供极其重要。结扎血管时紧贴腺体行囊内结扎,不结扎下极动脉主干,只结扎入甲状腺的分支,不解剖气管食管沟,避免损伤向旁腺供血的喉、气管、咽、食管分支。甲状腺全切除在分离被膜时,腺周组织血供一般都已损伤,故保留下极动脉的血供尤其重要。既保留甲状旁腺组织又要保存甲状旁腺的血供。(3)熟悉甲状旁腺解剖及变异规律,术中随时警惕可疑之甲状旁腺结节加以识别和保护,同时注意甲状旁腺大小、形状、颜色、位置及可能的变异,避免误伤。(4)甲状腺非全切术行囊内楔形切除时,必保证甲状腺囊后背面部分的完整,保留完整的后被膜;甲状腺全切术紧贴甲状腺真被膜分离切除腺体后背部分,也应尽可能保留甲状腺后方的被膜,这是预防甲状旁腺被误切的关键所在。(5)缝合残留腺体及被膜时,缝扎不宜过深,避免缝扎旁腺致其坏死及缝扎旁腺供血血管致甲状旁腺缺血。(6)对切下的甲状腺标本,应仔细检查有无误切的可疑甲状旁腺,如有则应移植于胸锁乳突肌内,缝合肌膜固定之。切下标本常规送病检时应检查有无旁腺组织误切,为术后出现甲旁低病例的治疗及预后提供参考。

  参考文献

    1 李允山.普外科临床进修手册.长沙:湖南科学技术出版社,1998,274-281.

    2 杨金镛,崔介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社,1998,264.

    3 吕新生,房献平.甲状腺·乳腺外科.长沙:湖南科学技术出版社,1998,305.

    4 吴胜东,高力,叶学红,等.甲状腺癌手术后低钙血症65例临床分析.中国实用外科杂志,2003,23(3):158.

    5 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志,2003,23(3):177.

    6 嵇庆海,马东白.双侧甲状腺乳状癌术式选择.中国实用外科杂志,2003,23(3):137.    

  作者单位:422000湖南省邵阳医学高等专科学校附属医院 

    (收稿日期:2004-07-26) (编辑海 霞)


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