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温病临证选方择药案议

来源:中华现代临床医学杂志 作者:李枢艳 2005-9-22
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摘要: 温病是临床常见病与多发病,包括了现代医学的传染病及感染性疾病。温病病程中的不同阶段,其临床表现不同,证型各异。正确地掌握温病病机变化的规律及各种治疗方法的适应范围,临证时辨证施治、选方择药,就可以收到良好的治疗效果。患者1周前因发热恶寒就诊于西医内科,经检查确诊为流行性感冒,并予以对因对症治疗,出......


  温病是临床常见病与多发病,包括了现代医学的传染病及感染性疾病。温病病程中的不同阶段,其临床表现不同,证型各异;正确地掌握温病病机变化的规律及各种治疗方法的适应范围,临证时辨证施治、选方择药,就可以收到良好的治疗效果。

  1 典型病例

    1.1 疏利透达退高热 患者,男,29岁,就诊时间1985年8月3日。患者1周前因发热恶寒就诊于西医内科,经检查确诊为流行性感冒,并予以对因对症治疗,出汗而高热不退,且今又见呕吐胃胀,故请求中医会诊。刻下症见:高热,但热不寒,日晡热甚,头痛身痛,胃胀而呕,舌质红绛,苔白厚而腻,舌中间见少许微黄苔。刻下体温38.9℃,血常规白细胞总数4.5×10 9 /L,嗜中性分叶0.65,淋巴细胞0.34,大单核细胞0.01。中医诊断:温病之湿热疫病,辨证为邪遏膜原。治宜疏利透达膜原之邪;方用达原饮加味。予以槟榔15g,厚朴10g,草果10g,黄芩10g,知母10g,白芍10g,霍香10g,姜半夏10g,竹茹10g,生姜5g,甘草5g,1日1剂,水煎服。药后热稍减,胃仍胀但已不呕,又予以续服2剂而热退,诸症亦除,唯身体虚弱,故更方予以调补而病愈。

    案议:流行性感冒系常见的呼吸道传染病之一,属中医温病范畴。本案病由感受湿热疫毒所引起,有一定的传染性与流行性。其病机乃湿热疫毒之邪阻遏膜原,邪不在表故高热、但热不寒;邪欲外出于表,故头痛身痛;邪郁于内,故日晡热甚;邪欲深入于里,故舌中间见微淡黄苔;邪致胃之气机逆乱,故胃胀而呕吐;舌质红绛,苔白厚而腻,脉濡数,均为湿热邪毒阻遏膜原之象。湿热疫病与一般外感不同,正如吴又可云:“邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,合于伏膂之内,去表不远,附近于胃,即《内经》所谓横连膜原。”因邪既不在表,又非在里,而在半表里之膜原,故治之“汗之不得,下之不可”,疏利透达膜原之邪,使湿热邪毒速离膜原,便为其治法。上方中槟榔行气破结,除伏邪,为疏利之要药,厚朴除湿散满,草果燥湿止呕,三药配合,气味辛烈,能直达膜原,疏利透达盘距之邪,逐邪外出,共为君药。黄芩、知母清在里之热为臣药。霍香、姜半夏、竹茹、生姜等药相伍,寒温并用,祛湿化浊止呕为佐药。甘草为使,调和诸药。诸药合用,共奏疏利透达之效,使膜原之邪,湿化热清则热退症除。

    1.2 宜肺清热治麻肺 患儿,2岁,就诊时间1978年3月12日。患儿于4天前经西医儿科确诊为小儿麻疹,并予以对症治疗。由于患儿身体较弱,昨又不慎受凉,故夜里病情突然加重,急来求医。刻下症见:壮热,口渴,体温39.8℃,鼻翼煽动,口唇青紫,咳喘气促,疹少且见回,手足冷,舌质红、苔黄。西医诊断:小儿麻疹并发肺炎。中医诊断:麻疹逆证,辨证为麻毒闭肺,内热外寒。病机为天行疠疫之麻毒,因小儿身体较弱,由口鼻乘虚而入,客蕴于肺,且化热入里,致邪热壅肺,又护理不当感受寒凉,形成内热外寒型麻毒闭肺之逆证。治宜宣肺清热,方用麻杏石甘汤,药用麻黄4.5g,杏仁3g,石膏9g,甘草3g,1日1剂,水煎分服。药后病情稳定且有好转,又2剂后,病情明显好转,体温正常,虽仍咳已无喘促。又在原方基础上加减很快痊愈。

    案议:麻肺系由麻毒闭肺所致,属麻疹最常见的逆证之一。本案患儿身体较弱,而天行病疫之邪气麻毒较盛,正虚邪盛,肺卫失宜,疹毒不得透发,故见疹出少且早回;麻毒为阳邪,易于化热化火,闭郁于肺,故壮热,咳喘鼻煽;口渴、舌红、苔黄、手足冷,乃肺有实热又外感寒凉所致的“寒包火”之征象。麻杏石甘汤方中,石膏为君,清在里之热,麻黄为臣,宜肺解表,君臣相配,共奏宣肺清热之效。佐以杏仁,入肺利气平喘,麻杏相伍,以利肺气,止咳平喘。甘草为使,调和诸药,既能清热解毒,又能润肺。麻杏石甘汤之组方,寒温并用,轻重配合,清中有宣,故对麻肺之内热外寒型甚为有效。

    2 讨论

  温病是临床上常见病、多发病,包括了现代医学的传染病及感染性疾病。前人在治疗温病方面,积累了很多宝贵经验,并总结了许多用之有效的治疗方法;各种治疗方法,都是根据温病整个过程中各种不同证候变化而制定的,只要正确地掌握温病病机变化的规律及各种治疗方法的适应范围,对温病的临证治疗,就往往能收到预期的效果。     

  作者单位:213022江苏省常州市武进第三人民医院 

  (收稿日期:2004-07-03) (编辑夏 继)


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