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微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗重度脑室出血

来源:中华现代临床医学杂志 作者:支 盛 陈少泉 徐长中 刁法成 丁子良 2005-9-22
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摘要: 脑室出血病情凶险,死亡率高。我院自1999年以来采用微创加腰穿脑脊液置换治疗重度脑室出血18例,取得满意疗效,现报告如下。1 一般资料 所有患者均为我科住院患者,符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准,并经头颅CT证实,男11例,女7例,年龄43~70岁,平均51岁,50岁以上10例,50岁以下8例。3 头颅CT检查 原......


  
  脑室出血病情凶险,死亡率高。我院自1999年以来采用微创加腰穿脑脊液置换治疗重度脑室出血18例,取得满意疗效,现报告如下。

  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料 所有患者均为我科住院患者,符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准,并经头颅CT证实,男11例,女7例,年龄43~70岁,平均51岁,50岁以上10例,50岁以下8例。有高血压病史者14例,无高血压病史或叙述不清者4例。
   
  1.2 临床表现 全部病例均有意识障碍,其中昏睡3例,浅昏迷8例,深昏迷7例,瞳孔缩小8例,瞳孔不等大8例。

  1.3 头颅CT检查 原发性脑室出血8例,继发性脑室出血10例,其中单侧脑室出血2例,双侧脑室出血5例,侧脑室伴3、4脑室出血6例,全脑室出血铸型5例。合并急性脑积水12例。
  
  1.4 治疗方法 在按脑出血一般治疗的基础上,全部病例均在24h内行微创引流术,其中发病6h内8例,6h后10例,手术方法:使用北京万特福公司生产的YL-1型一次性血肿穿刺针,取前额中线旁1.5~2cm,发际后1.5~2cm进针,向垂直于双外耳孔假想连线方向进针5~6cm,进入侧脑室额角,拔出针芯后即有陈旧性血性脑脊液流出,生理盐水冲洗,置换脑室内血凝块,然后注入含尿激酶2万U的生理盐水3~4ml,关闭引流管4h后开放引流,引流管保持度在15cm左右,每日冲洗1~2次。穿刺原则:单侧脑室出血无梗阻性脑积水,单侧穿刺,全脑室系统积血铸型双侧穿刺,手术次日进行腰穿脑脊液置换,每次20~30ml,隔日1次,防止出现继发性梗阻性脑积水。术后1、3、5天复查头颅CT。
  
  2 结果

  本组病例抢救成功15例,其中恢复良好4例,需人照顾10例,植物生存1例,死亡3例,死亡率为16.67%,拔管时间为5~7天,无一例发生脑室感染。
   
  3 讨论

  脑室出血死亡率极高,据文献报告原发性脑室出血达38% [1]  ,继发性脑室出血达50%~80% [2]  。我院过去内科保守治疗,死亡率在60%以上。主要死亡原因:脑脊液与血液混合产生缓激肽,使血管通透性增加,产生大量脑脊液,脑室积血阻塞脑室系统。脑室急剧膨胀,脑室压力骤然升高,压迫和破坏深部脑组织,以及丘脑下部损伤所致的多脏器衰竭。手术时机的选择从文献报道 [3]  及我们的经验来看,手术应尽早进行。积极解决梗阻性脑积水,引流出脑室中的血液,特别是中浅部位的血液血块。打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环,以提高治愈率及生存质量。腰穿脑脊液置换是必须的,可减少血性脑脊液吸收,防止阻塞蛛网膜颗粒,以及脑室系统粘连引起的梗阻性脑积水。尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异性纤溶酶直接激活剂,有较强的溶解血肿作用,还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用。尿激酶注入脑室后未发生任何副作用。即使流入蛛网膜下腔也是安全的 [4]  。尿激酶对脑室积血者有较好的清除作用。关于引流管的管理应注意以下四方面:(1)放置适合的高度,一般在15cm左右。(2)为防止引流管阻塞,可在管腔内置入少许尿激酶。(3)引流管放置一般2~7天。(4)拔管指证,脑脊液变淡或颅压恢复正常。特别是头颅CT脑室血肿消失即可拔管。

  参考文献
  
  1 刘福星,侯建.原发性脑室出血16例报告.脑与神经疾病杂志,1996,4(2):10.
 
  2 赵卫忠,张文科,李文郁,等.继发性脑室出血的治疗.中华神经外科杂志,1995,11(1):51-52.
   
  3 刘文广,第荣祥.超早期微创治疗脑室出血48例的报告.河南实用神经疾病杂志,1995,11(1):51-52.
  
  4 姜金利.高血压性脑出血CT定位锥孔抽血治疗.中风与神经疾病杂志,1989,16(2):106.
    
  (收稿日期:2004-05-21) (编辑秋 实)

  作者单位:222500江苏省灌南县人民医院神经内科


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