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胎盘植入32例临床分析

来源:中华现代临床医学杂志 作者:荣卫灵 秦建梅 2005-9-22
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摘要: 胎盘植入是一种较少见的产科严重并发症之一。由于产前缺乏典型的临床表现和体征及实验室检测,产前很难诊断,均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认,但多已发生产后大出血,严重威胁产妇的生命。近年来,由于剖腹产率明显上升,刮宫次数的增加,胎盘植入率有所上升。本文对我院自1984年1月~2003年8月收治32例......


胎盘植入是一种较少见的产科严重并发症之一。由于产前缺乏典型的临床表现和体征及实验室检测,产前很难诊断,均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认,但多已发生产后大出血,严重威胁产妇的生命。近年来,由于剖腹产率明显上升,刮宫次数的增加,胎盘植入率有所上升。应引起充分重视。本文对我院自1984年1月~2003年8月收治32例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性的分析。复习文献,试图探讨导致胎盘植入的高危因素及产前诊断的可能性并提出预防和处理原则,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者年龄23~34岁,平均年龄28岁。其中初产妇18例,经产妇14例。经产妇有剖宫产史8例。32例中有前置胎盘7例。剖宫产史合并前置胎盘4例。本次妊娠前有3次以上人流史14例,2次人流史15例,1次人流史3例。

1.2 诊断标准 均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难或剖宫产术中发现胎盘植入,以术后病理诊断为准。

1.3 临床表现 7例因产前出血,B超诊断为前置胎盘。9例因胎盘滞留,手取胎盘困难而诊断,其中5例由乡卫生院转入我院,其余16例因妊高征、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、巨大儿、臀位而行剖宫产,术中发现胎盘植入。宫角植入6例。子宫下段植入18例,其中6例在原下段剖宫产疤痕处植入。宫体植入8例。

1.4 治疗及预后

1.4.1 以手术为主 出血量>2500ml5例,1500~2000ml8例,1000~1500ml7例,均已行子宫切除或次全切除术。术后伤口感染3例。

1.4.2 保守治疗 14例。保守治疗一般适用于植入面积小,胎盘大部分剥离,出血不多的病人。方法为:手取胎盘、刮宫。若术中胎盘剥离面出血可用:(1)用热盐水纱垫后压迫止血。(2)用肠线缝扎止血。(3)出血点注射垂体后叶素止血。(4)必要时结扎两侧髂内动脉。产后使用宫缩剂生化汤活血化瘀,使缺血坏死胎盘组织自行脱落排出。同时使用抗生素预防感染。

1.4.3 预后 无一例死亡。发生席汉综合征4例,腹部切口感染3例,继发贫血12例。无一例发生晚期产后出血。

2 讨论

胎盘植入是少见且严重产科并发症之一。严重威胁产妇生命安全。胎盘植入因原发性蜕膜发育不全或刮伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等原因使妊娠后宫底蜕膜部分性或全部性缺乏,胎盘绒毛直接侵入子宫肌层 [1] ,引起胎盘植入最多见原因是因继发性子宫蜕膜发育不良,其常见原因是人工流产、剖腹产、产褥感染 [2]等。由于人流、剖宫产、子宫内膜炎使子宫内膜基底层损伤,内膜修复不全,造成蜕膜发育缺损,导致胎盘植入。剖宫产、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。本资料亦显示:所有病人均有一次以上的人流史,流产次数越多,胎盘植入发生率越高。有1次人流史与2次以上人流史者发生胎盘植入率比较差异有非常显著性(P<0.01)。有剖腹产史易发生胎盘植入,且植入多在原子宫切口处植入。本文4例有剖宫产史合并前置胎盘,出血量均在2000ml以上,全部行 子宫切除术。本资料亦显示对于出血量多且植入面积较大者,应果断行子宫切除术,避免出血过多,导致产后席汉综合征发生。本文4例席汉综合征患者,其中3例由乡卫生院转入我院。由于乡村医院缺乏输血条件,对本病严重性认识不够,导致失血性休克方转入我院。由于休克时间较长,垂体前叶已出现缺血坏死,最后导致席汉综合征发生。但对植入面积小、出血较少者,保守治疗不失为一良策。我院保守治疗14例,均采用手取胎盘、刮宫止血术后使用宫缩剂口服活血化瘀汤、抗炎等处理后无一例发生晚期产后出血。有报道使用结晶天花粉使用化疗药物,如FU、MTX等药物治疗后 [1] ,保守治疗成功。但我院均没采用上述方法,避免了化疗药物对病人带来的不良反应

综合上述:胎盘植入主要与人流、剖宫产、产褥感染等有关,产前很难诊断,且病情比较凶险严重威胁产妇生命安全。故重在预防和提高产前诊断率,认识导致胎盘植入的高危因素。(1)搞好计划生育宣教工作,指导正确避孕方法,避免多次人流、刮宫,严格掌握剖宫产指征,是预防前置胎盘及胎盘植入的关键 [3] 。(2)对有高危因素的孕妇尤其有剖腹产史合并前置胎盘应仔细行B超检查,必要时行彩色多普超声检查,有条件的医院可做核磁共振检查,以及时发现胎盘植入。亦可监测孕妇血中AFP,因胎盘植入孕妇血中AFP显著增高,达正常孕妇2~5倍,该方法简便、易行,用于筛选 [1] 。对有可能出现胎盘植入孕妇,产前要有充分思想准备,准备好充足血源,无输血或抢救条件的医院应将产妇转入到有条件的医院分娩,同时需有经验的产科医生在场指导,避免出现严重的产科并发症。

参考文献

1 陈叙,姚天一.植入性胎盘的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2):70.

2 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社,2000,135.

3 吴燕,王秀云.胎盘植入11例临床分析.实用妇产科杂志,1997,13(2):95.

作者单位:425900湖南省东安县人民医院妇产科

(收稿日期:2004-03-19)

(编辑秋 实)


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