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2001~2003年烧伤病房感染的病原体调查及耐药性分析

来源:中华现代临床医学杂志 作者:薛长江 许淑玲 2005-9-22
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摘要: 【摘要】 目的 研究烧伤病房感染的病原体及细菌的耐药情况,为预防院内感染和临床治疗提供依据。结果 感染的病原体以革兰阴性杆菌为主78。在细菌感染中革兰阴性杆菌占83。6%(84/212),耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)65。...


【摘要】 目的 研究烧伤病房感染的病原体及细菌的耐药情况,为预防院内感染和临床治疗提供依据。方法 对2001~2003年烧伤病房所有分离的细菌、真菌及药敏进行回顾性分析。结果 感染的病原体以革兰阴性杆菌为主78.0%(1065/1365),革兰阳性球菌17.0%(212/1365)、真菌5.0%(78/1365)。在细菌感染中革兰阴性杆菌占83.4%,革兰阳性球菌16.6%;革兰阴性杆菌中以铜绿假单孢菌为主,占66.2%(705/1065)。革兰阳性球菌以表皮葡萄球菌为主39.6%(84/212),耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)65.7%(46/70),凝固酶阴性葡萄球菌中耐苯唑西林的萄萄球菌(MRCNS)占78%(83/107);真菌以白色念珠菌为主79.2%(62/78)。细菌的耐药性除万古霉素无变化外,其它抗生素的耐药性均有不同程度的升高(P<0.01)。结论 烧伤病房感染的病原体虽以革兰阴性杆菌为主,但革兰阳性球菌和真菌已逐渐成为重要致病菌,抗生素的耐药率逐渐升高,应及时作细菌学检测合理使用抗生素。

关键词 病原体 烧伤病房 药物敏感试验

Investigation and analysis on nosocomial

infection in burnt department  3years

Xue Changjiang,Xu Shuling

The People’s Hospital of Pingyi,Shandong273300.

【Abstract】 Objective To search for the prevalence of nosocomial infection and the bacterial of drug resisˉtance in a comprehensive burnt department.Methods The bacterial and fungal isolates from burnt department and their drug resistance were retrospectively analysed during2001~2003.Results The most prevalent isolates of pathogens of nosocomial infection were still Gram-negative bacteria78.0%(1065/1365),Gram-positive bacteria17.0%(212/1365)and fungi5.0%(78/1365).In all bacteria organisms,Gram-positive bacteria and Gram-negaˉtive bacteria were83.4%and16.6%respectively.In Gram-negative bacteria,Psedomonas aerugionosa was the maˉjor one66.2%(705/1065)and in Gram-positive bacteria,Staphylococcusepidermidis39.6%(84/212)was most prominent and among the isolated strains MRSA and MRCNS were65.7%and78%respectively.Candida albicans79.2%(62/78)was the main type of fungi among all the isolated pathogens.The percentage of resistant antimicrobil increased except Vancomycin and emipenem.Conclusion Understanding theepidemiologic date and the changes of bacterial resistance profile is the prerequisite to use antibiotics properly,but it is difficult.

Key words pathogens burnt department antibiotic susceptible-testing

了解医院获得性感染的流行病学及常见病原微生物种类变迁、抗生素敏感性的改变,对合理使用抗生素具有重要意义,但不同病房的患者感染的病原体并不相同,为此调查了烧伤病房3年所分离的所有菌株及细菌耐药情况,以期对烧伤病房医生经验用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源 2001~2003年烧伤病房住院患者的痰、尿、脓液、切口分泌物共1290份,分离病原菌1365株。

1.2 细菌鉴定 按《全国临床检验操作规程》(第2版),部分细菌用VITEK-32GNI + 、GPI鉴定卡,药敏按NCCLS(Naˉtional Committee for Clinical Laboratory Standards)[1] 各年出版的指南,用纸片扩散法和细菌分析仪VITEK-32GNS-506、GPS-107卡测定,真菌鉴定和真菌药敏用API手工条。

1.3 材料 VITEK-32GNI + 、GNS-506卡、API手工条、部分药敏纸片菌购自法国生物梅里埃。

1.4 纸片法 [1] MH琼指平板1μg/ml苯唑西林纸片,置35℃和30℃孵育24h,金黄色葡萄球菌当抑菌环直径≥14mm为S,≤9mm为R;凝固酶阴性葡萄球菌当抑菌环直径≥18mm为S,≤17mm为R。

1.5 仪器检测MRS GPS-107卡通过测定苯唑西林耐药,β-内酰胺酶阳性时为耐甲氧西林葡萄球菌。

1.6 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923,粪肠球菌ATCC29212。购自卫生部临检中心。

1.7 超光谱β-内酰胺酶检测 [1] NCCLS推荐的方法和GNS-506卡作对照。

1.8 统计学方法 药敏统计采用DaTe Trace,其他统计学处理采用χ 2 检验。

2 结果

感染的病原体以革兰阴性杆菌为主78.0%(1065/1365),革兰阳性球菌17.0%(212/1365)、真菌5.0%(78/1365)。在细菌感染中革兰阴性杆菌占83.4%,革兰阳性球菌16.6%;革兰阴性杆菌中以铜绿假单孢菌为主,占66.2%(705/1065)。革兰阳性球菌以表皮葡萄球菌为主39.6%(84/212),耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)65.7%(46/70),凝固酶阴性葡萄球菌中耐苯唑西林的葡萄球菌(MRCNS)占78%(83/107);真菌以白色念珠菌为主79.2%(62/78)。细菌的耐药性除万古霉素无变化外,其它抗生素的耐药性均有不同程度的升高(P<0.01)(见表1)。脓、切 口分泌物、痰、尿分离菌株呈逐年上升趋势。

2.1 细菌分离株的变化 见表1。

表1 细菌分离株的变化及所占当年的比率

2.2 细菌的耐药性 见表2、3。

表2 革兰阴性菌耐药率 (%)

表3 革兰阳性菌耐药率

3 讨论

本资料显示细菌的耐药率和细菌的检出率呈逐年上升趋势,各年的细菌检出率中G -b 始终占第一位,葡萄球菌的检出率和耐药率逐年上升,未检出耐万古霉素的葡萄球菌;耐苯唑西林金黄色葡萄球菌(MRSA)除左旋氧氟沙星、复方新诺明、环丙沙星耐药率较低外,对其它抗生素耐药率较高。青霉素应用于临床2年以后,金黄色葡萄球菌及对其产生了耐药性,此时主要的耐药机制是由于该菌产生的青霉素酶(β-内酰胺酶)水解青霉素结构中的β-内酰胺环而使之失去抗菌活性。随着耐药菌株的增加,人们研制出具有抗青霉素酶作用的半合成青霉素如甲氧苯青霉素、苯唑青霉素等,并用于临床。到1966年英国首次报道分离到MRSA,随后MRSA菌株在世界各地迅速增长。如1975年在美国MRSA菌株仅占分离到金黄色葡萄球菌总数的2.4%,而1991年则增加到29%。1996年波士顿医学中心最新报道在临床分离到的金黄色葡萄球菌中只有44%对苯唑青霉素是敏感的。MRSA由于具有多重耐药性,病死率很高。因而一起引起人们的高度关注。临床医生选择抗生素时应慎重,以免产生MRSA菌株,对预防葡萄球菌感染使用第一代头孢和第二代头孢菌素为好,第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现呈平行关系,合理使用抗生素,在现在临床医学中具有重要意义。MRSA检测应考虑的问题苯唑西林纸片试验比甲氧西林或奈呋西林纸片更能检测出MRˉSA,应该用苯唑西林1μg纸片检测甲氧西林/苯唑西林耐药性。少数异质性MRSA株生长较慢,接种物制备时应使用直接菌落悬液法。检测MRSA的平板应于33℃~35℃(而不是37℃)孵育24h(而不是16~18h)。MRSA检测应考虑的问题对于苯唑西林纸片周围的任何抑菌圈,都应在透射光下仔细观察,抑菌圈内有任何小菌落或薄“菌膜”生长都应判为MRSA。MRSA检测应考虑的问题如果纸片试验结果怀疑有MRSA的可能,即呈现低耐或中介值时,可进一步做确证实验,如苯唑西林(6μg/ml)-高盐琼脂(4g/ml)筛选试验。胶乳凝集试验检测青霉素结合蛋白2a(PBP2a)简便、快速、准确。肠球菌具有较高的耐药性,同我院其它病房相比G -b 总的耐药率较高。万古霉素是MRSA感染的首选药物,但如果金葡菌对β-内酰胺类抗生素敏感,则应首选β-内酰胺类抗生素治疗,万古霉素对敏感菌的作用不如β-内酰胺类抗生素强,但万古霉素对耐药菌的效果最好 [2] 。铜绿假单胞菌和不动杆菌对泰能较敏感,对三代头孢菌素有较高的耐药性,检出136株多耐药铜绿假单胞菌 [3](MRPA,同时耐泰能、头孢他啶和环丙沙星),占铜绿假单胞 菌27.2%(136/705)。MRPA的耐药有多种机制:(1)反泵蛋白(MerAB-OprM系统);(2)孔通道OprD的缺失;(3)β-内酰胺酶的产生:如超光谱SPE-1、PER-2ESBLs,以及IMP、VIM金属酶;(4)氨基糖苷抗生素转运下降;(5)细胞膜改变 [4] 。有研究证明对铜绿假单胞菌感染联合用药可以减少MRPA的产生,另外与派拉西林、头孢他啶和环丙沙星比较泰能更容易诱发铜绿假单胞菌的耐药 [5] 。未检出耐泰能的大肠埃希菌和阴沟肠杆菌,ESBLs的阳性率同我院其它病房相比差异有显著性(P<0.05),新的NCCLS规定ESBLs阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对所有的头孢和单酰氨类抗生素均耐药,首选泰能。目前许多实验室对阴沟肠杆菌,铜绿假单胞菌等细菌检测ESBLs,由于这些细菌耐药机理复杂包括膜通透性降低,且可能同时存在碳青霉烯酶,如报告ESBLs阳性,临床只选用泰能治疗会失败 [6] 。由于ESBLs的异质性,复杂性和重要性,我们应慎重报告ESBLs的检测结果。

耐万古霉素的肠球菌3.9%,但是20世纪80年代以后,由于MRSA在全球迅速蔓延,万古霉素成为治疗MRSA唯一有效的抗生素。随着万古霉素的应用迅速增多,在1986年就发现由质粒介导的万古霉素耐药肠球菌,这是人们始料未及的。据美国疾病控制中心(CDC)报道,美国分离到VRE已由1989年4%上升到1995年的10%,可达2.5倍。本资料显示真菌对抗真菌药物多敏感,从1999年开始出现光滑念珠菌且耐药性比白色念珠菌强,应引起重视。Price等对美国一家医院1987年至1992年5年间分离的念珠菌进行氟康唑体外敏感试验,并对血标本中菌种的分布进行了氟康唑使用前后对比研究,发现白色念珠菌对氟康唑最敏感,而光滑念珠菌敏感性最差。在氟康唑使用前和使用初期,白色念珠菌感染率为87%,但到1992年(氟康唑已广泛应用)只占感染菌株的31%,而在此期间光滑念珠菌的感染率由2%升到26%,提示随着氟康唑广泛应用,导致了念珠菌血症致病菌向非白色念珠菌变迁 [7] 。然而Soˉbel在10余年的临床实践中,对许多念珠菌


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