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浅探三焦辨证的源流

来源:中华现代临床医学杂志 作者:朱云 2005-9-22
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摘要: 【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0703-02 三焦辨证,是根据三焦所属脏腑的生理功能,阐述温病发展中的病理变化,并以此概括温病的证候类型、传变规律,作出立法处方的依据。其与卫气营血辨证相辅而行,经纬交错,构成了足以与伤寒六经辨证相比翼的温病辨证体系。三焦辨证理论源于《内经》、《难经》,......


 【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0703-02

三焦辨证,是根据三焦所属脏腑的生理功能,阐述温病发展中的病理变化,并以此概括温病的证候类型、传变规律,作出立法处方的依据。其与卫气营血辨证相辅而行,经纬交错,构成了足以与伤寒六经辨证相比翼的温病辨证体系。三焦辨证理论源于《内经》、《难经》,由刘河间揣出,经叶天士发微,最后由清代医家吴鞠通所倡导。

1 三焦辨证的理论渊源

“三焦”首见于《内经》 [1,2] 、《难经》 [3] 。《内经》中有关三焦论述颇多,概念不一。其中主要有三个方面的含义:一是指脏腑,即六腑之一的三焦,如《素问·灵兰秘典论》曰 [4] :三焦者,决渎之官,水道出焉”;二是指部位,如《灵枢·营卫生会篇》曰:“三焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后,……下焦者,别回肠,注于膀胱而渗出焉”;三是指功能,如《灵枢·营卫生会篇》曰:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。《难经》也对三焦的功能及分部进行了阐述。如《难经·营卫三焦第四》曰:“三焦者水谷之道路,气之所终始也。三焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出,其治在膻中,玉堂下一寸六分,直两乳间陷者是。中焦者,在胃中脘不上不下,主腐熟水谷。其治有脐傍。下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不主内,以传导也。其治在脐下一寸。故名曰三焦,其府在气街”。

后世创立的三焦辨证中所指的三焦病变范围(上焦主要包括肺、心,中焦包括脾、胃、肠,下焦包括肾、肝)与《内经》、《难经》中的三焦划分范围基本一致,而且在温病的治则上,吴瑭提出“治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权”实由“三焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”引伸而来;在方药组成方面也以《内经》处方原则为依据。如银翘散方论中云:“本方谨遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦’之训”。吴瑭在《温病条辨·凡例》指出:“本论于各方条下,必注明系用《内经》何法”。所以说,《内经》、《难经》是三焦辨证的主要理论依据。

2 三焦辨证的流衍

在清代吴鞠通以前,已有不少医家主张区分三焦辨治热病,其中首推金元四大家之一的刘完素。他不仅论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化,而且根据上中下三焦的不同提出了相应的治法方药。如《素问病机气宜保命集吐论第十七》曰:“论曰:吐有三,气、积、寒也。皆从三焦论之……上焦吐者,皆从于气……中焦吐者,皆从于积……下焦吐者,皆从于寒,地道也。……治上焦气热上冲,食已暴吐,脉浮而洪,宜先和中,桔梗汤。……白术汤,治胃中虚损,及痰而吐者。……治下焦吐食,朝食暮吐,暮食朝吐,大便不通,宜附子丸。”又《素问病机气宜保命集·泻痢论第十九》中提到治泻痢如“上焦不和,以生姜、橘皮;中焦不和,治以芍药、当归、桂枝、茯苓;下焦不和,寒微治以轻热药,热甚治以重寒药”。此外,他还首先以三焦病变作为外感热病的分期,即上焦为初期,中焦为中期,下焦为后期。

如他在《素问病机气宜保命集·小儿斑疹论第三十》中称斑疹“首尾不可下者,首曰上焦,尾曰下焦”。首曰上焦者,指疾病的初期,尾曰下焦者,指疾病的后期。元代医学家罗天益也在所著的《卫生宝鉴》中将疾病按邪热在上、中、下三焦的不同部位而分别制方用药。又明末清初的医学家俞嘉言强调 [5] 了温病的三焦病机定位,他在《尚论篇》中说:“然以鼻从口所入之邪,必先注中焦以次分布上下。”且指出“此三焦定位之邪也。”此外,他还在《尚论篇》中明确提出了分三焦逐邪解毒的治法,如“上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒”。对温病学作出杰出贡献的叶天士,在创立卫气营血理论阐明温病病机的同时,还提出了三焦辨证治温病的观点 [6] ,并用于指导临床实践,影响颇大。首先,叶氏对三焦所属腑的划分进行了论述。他认为上焦的脏腑包括肺与心包。如“温邪中自口鼻,始而入肺,为咳喘,断传膻中则呛血,乃心营肺卫受邪,然邪在上焦”;“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。中焦的脏腑,叶氏认为应当包括脾胃。如“中焦之湿,脾胃不主运通。”叶氏把肝肾归属下焦,曰:“下焦肝肾”。对温病的三焦传变,叶氏也进行了阐述。如叶氏曰:“温邪吸入,上焦先受”,明确提出感受温邪之后首发的病变部位。又云“上焦不解,漫延中下”“若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒……成其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,……务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”,指出上焦邪热不解,可传至中焦,进而传入下焦。此外,叶氏在三焦病证的治则用药方面也提出了其独特的见解。如“温热时邪,当分三焦投药,以苦辛寒为主”,在治疗上焦病时,叶氏认为“上焦药,气味以轻,肺主气,皮毛属肺之合,外邪宜辛胜,里甚宜苦胜”;而中焦病的治疗方法应为“宜守宜行”,“药用苦辛寒”,对下焦病,叶氏主张“宜潜宜固”。

所以说,叶天士对温病的三焦传变规律,邪在三焦的病机变化以及治法等 [7] ,均有较为成熟的认识,他的这些观点,对于三焦辨证体系的发展和完善都是有帮助的,也是吴鞠通创立完整的三焦辨证体系的理论源泉。与叶天士同时代的薛雪在其《湿热病篇》中将温邪中的湿热病邪阻于气分为湿蒙上焦、湿伏中焦、湿流下焦,并提出了明确的治法方药。如“湿热证,初起壮热口渴,脘闷懊 恼,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦,宣涌泄,用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀,无汗者加葛根……湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦,宜藿根、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味……湿热证,数日后,自利溺赤,口渴,湿流下焦,宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆、通草等味”。前贤的这些经验,为吴鞠通 [8] 创立三焦辨证提供了大量的文献资料和十分丰富的临床经验。

3 三焦辨证的创立

三焦辨证是由吴瑭所创立的。吴瑭,字鞠通,江苏淮阴人,生于清代乾隆、嘉庆年间(公元1736~1820年)。此期间全国上下发生多次温疫大流行。吴瑭曾在《温病条辨》自序中提到“癸丑岁,都下瘟疫大行,诸友强起瑭治之,大抵已成坏病,幸存活数十人,其死于世俗之手者,不可胜数。”因此,吴氏“嗜学不厌,研理务精,抗志以希古人,虚心而师白代”,近取叶氏,溯源《内经》,颇采众家,著《温病条辨》一书,提出温病必以三焦为纲目。

吴氏根据三焦辨证,首先辨别病变的部位与脏腑。膈以上为上焦,属心肺;膈以下至脐为中焦,属脾胃;脐以下为下焦,属肝肾。还可归属证候的性质,如在上焦多为表热证,在中焦多为里热证,在下焦一般为里虚证。又吴氏 [9] 在《温病条辨》中指出“凡温病者,始于上焦,在手太阴”,“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包”,“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦”,即明确三焦证候的相互转变。在治疗吴氏提出“治上焦如羽;治中焦如衡;治下焦如权”。具体说来,肺属上焦,非轻清不能达上;脾胃属中焦,非辛凉甘寒,苦辛通降,不能治中;肝肾属下焦,非咸寒甘润,重镇填阴,不能治下。此外,吴氏对温病死证亦从三焦分述“在上焦有二:一曰肺之化源绝者死;二曰心神内闭,内闭外脱者死。在中焦亦有二:一曰阳明太实,土克水者死;二曰脾郁发黄,黄极则诸窍为闭,秽浊寒窍者死。在下焦则无非热邪深入,消铄津液,涸尽而死也”。从《内经》到叶天士的《温热论》 [10] ,再发展到吴鞠通的《温病条辨》,经历了一千多年,至此,三焦辨证理论才臻于完善。

参考文献

1 石冠卿,武明钦.《黄帝内经素问》选读.郑州:河南科学技术出版社,1982,177.

2 马莳.黄帝内经灵枢注证发微.北京:人民卫生出版社,1994,163-165.

3 陈虹,倪泰一.难经.重庆:西南师范大学出版社,1997,91-92.

4 刘完素.素问病机气宜保命集.北京:中医古籍出版社,1998,121-124,130,196.

5 沈济苍,沈庆法.温病名著通俗讲话.上海:上海科学技术出版社,1986,93-96.

6 彭胜权.温病学.上海:上海科学技术出版社,2002,3-4,27,29.

7 周永学.三焦辨证临证意义探析.中医药学刊,2002,(1):944.

8 杨奕望,吴鸿洲.吴鞠通温病学术观念的由来与特色.上海中医药杂志,1999,(5):8-9.

9 王紫阳.浅评吴瑭的学术思想.江苏中医,1995,16(11):36-37.

10 朱平.叶天士论温病三焦辨治浅探.湖北中医学院学报,2001(1):11-12.

作者单位:510515广州第一军医大学学员一旅九队

(收稿日期:2004-01-10)

(编辑秋 实)


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