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重症监护病房的管理

来源:中华现代临床医学杂志 作者:王向丽 2005-9-22
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摘要: 随着医学的发展,重症监护病房(ICU)已成为危重患者密集、病情复杂、危象丛生的场所。重症监护病房是西方文化的产物,是现代医学发展的必然,作为现代化医院的标志,越来越受到重视。ICU是应用现代化医学理论,利用高科技现代化医疗设备,对危重病人脏器功能进行集中的监测,控制其变化和改善其功能,使患者渡过险关。各......


 随着医学的发展,重症监护病房(ICU)已成为危重患者密集、病情复杂、危象丛生的场所。重症监护病房是西方文化的产物,是现代医学发展的必然,作为现代化医院的标志,越来越受到重视。ICU是应用现代化医学理论,利用高科技现代化医疗设备,对危重病人脏器功能进行集中的监测,控制其变化和改善其功能,使患者渡过险关。各种先进技术在监测和治疗护理中汇集,构成ICU一大特色。特殊的环境,特殊的任务给ICU的医护人员搞好各环节的管理提出了更高的要求。

1 ICU人员配备及其素质要求

1.1 医护人员的配备 ICU人员配备较多,医生及护士配备较其它病房与床位比例明显高。ICU应设科主任1名,1~2名主任医师或副主任医师,2~3名主治医师,高年住院医师4~5名,为保证ICU的正常工作和监护医学的稳步发展,以上人员应相对固定,住院医师可以轮转。全面负责监护工作的医师应该接受过严格的危重症监护医学培训,系统地学习过有关ICU的理论,并通过大量的临床操作实践取得了丰富的临床经验。ICU的医生应与其它专科医生进行良好的合作,以保证患者的总体治疗。ICU中病床与护士的比例应达到1:5~7。另设护士长1~2名,全面负责ICU的护理工作。通常一名护士负责一个病人的护理工作。如果患者病情危重,治疗复杂时可2名护士负责一个患者。在美国、加拿大,呼吸治疗师已成为一支专门的临床专业队伍,在ICU参加对机械通气的管理、呼吸功能的监测和危重病人的转运,成为ICU内必不可少的医护人员,对于提高呼吸治疗水平起了积极的作用。国内各医院根据具体情况,有的设法建立呼吸治疗师专业,积极参加机械通气的学习管理等。生物医学工程师,全面负责监护病房内各种仪器的正常运转。

1.2 人员素质要求 大部分人员较年轻,对学习新知识比较快,比较积极,要求知识更新快,思想品质好,服务态度好,还要具备爱伤病员的观念强、细心、耐心、温柔,必须有奉献精神,要训练有素、雷厉风行、洞察力强、医学护理基础教育要好,还要有广泛的知识、扎实的基础理论和分析综合的能力以及应急措施的训练。此外,还要求医护人员情绪稳定,只有情绪稳定的护士,才能护理好情绪紧张而多变甚至精神失常或错乱的患者。护士从事ICU工作之前,必须经过特殊的基础理论和临床护理训练,使其能于术前估计病情,作出主要的护理诊断,拟定护理计划,付诸实施。在书写护理记录时,要认真的评价护理效果,并对护理作出必要的修正,作为改进护理的依据。更重要的是能单独进行某些特殊技术操作和治疗。对护士来说,正规学校毕业,大约需要2~3年 [1] 多的时间训练,方可胜任ICU工作。

2 ICU的特点

2.1 ICU的护士长 行政秘书和科主任共同主管加强监护病房,彼此平等,各有各的职责、技能和工作范围。护士长通常是ICU内长期工作的医务人员,不象医生经常轮转,或兼职。因而护士长是ICU中最主要的管理人员。

2.2 行政秘书 对医院行政领导负责,也为ICU的管理人员之一。通常负责行政预算、物品采购、财务计划和人员管理等。这一职务便于ICU内人员之间的沟通和交流,也有利于与外单位、部门合作,并且可参与某些社交活动,以树立和维持正面形象。行政秘书和科主任应相互配合共同负有管理的使命。

2.3 科主任的工作职责 制定和修改ICU内现行的各种规章制度,对ICU的发展规划等提出建设性意见,协调医护关系;对ICU内的医护工作做适当的评价;参加每周医师和护士例会;听取ICU各级人员的意见,并且与其自由讨论;负责ICU人员的培训;对ICU工作做总结;医疗设备的购买;为疾病制定整体治疗方案;加强医疗质量的管理。

2.4 知识更新快 ICU是个边缘学科,知识面要求广,在医院倍受关注,要求多专业新知识均熟练。

2.5 技术新 ICU被称为现代化的标志,技术是密集型,医疗设备的装备是高科技的,相当多的新设备、新技术在ICU率先得到应用。ICU代表全院的最高抢救水平。

2.6 病情危重、变化快、呈多样性 ICU中大多为危重病人丛生,其病种多、病情变化快是其特点,有相当多的精密医疗设施在ICU,不仅不省力而且工作量更大。利用先进的医疗设备,进行持续生命体征监测,以捕捉到重要意义的短暂动态改变,最早的瞬间变化,马上给予反馈,对各个脏器有较长时间的支持能力。

2.7 医疗护理介入面广、程度深 ICU的管理应实行独立与开放相结合的原则。所谓独立,ICU应该有自己的医护人员,应有一整套强化治疗手段。没有独立性,体现不出ICU的特色。所谓的开放,就是要广泛征求更多听取专业医生的意见,让每个专业学科来处理原发病,把更多的问题留给专业人员解决。一定要防止形成“闭门封锁”的局面。

2.8 投资大、医疗费用支出高 装备一个水平较高的ICU,每张床需要30~50万的资金,高投入就要高产出。每个病员入ICU后,每天仅用于各种监护的费用需500~1000元,加上各种强化治疗手段,耗资是比较大的。

3 ICU日常工作

3.1 医护工作 总的目标为提供各种现代化的设备和治疗措施、各种学科训练有素的人员,对重症患者进行系统化的监测和强化治疗护理,提高重症患者的生存率和生存质量。急救装备和措施应常备不懈:如呼吸道窒息的抢救器械,吸痰器、喉镜及气管内插管,心室除颤仪和有关心肺、脑复苏的设备。ICU的护士以及生物医学工程师要经常定期检查各种设备,做到有备无患。监护参数必须定时观察,记录在有关表格、储存、提取、分析、综合和判断,以便对病情变化能做出迅速处理。报警信号就是呼救,不能等闲视之,必须立即检查并研究报警信号发生原因,迅速采取措施。病人在用机械通气时,护士绝对不能离开现场,否则,通气机发生故障或通气管脱落时,即使发出报警信号,也无人检查纠正,患者可能因呼吸功能衰竭,缺氧而致死亡,特别对自主呼吸微弱或呼吸肌麻痹的患者尤应提高警惕,ICU主治医生每日查房2~3次。护士24h守在病人床旁,密切观察各项监测指标及生命体征的变化,并做好相应的记录。

3.2 教学工作 ICU对医护人员进行危重病症医学,特别是危重症监护技术,如机械通气、心电监护,急症抢救和心肺复苏等学习和培训,使各级医护人员适应现代化医疗的需要。

4 ICU院内感染的管理

4.1 ICU工作人员应具备的观念和信心 ICU是危重病人集中监护和治疗的地方。ICU内医护人员较多、监护仪多,医疗设备多,操作多,医护人员来往多;患者接受侵入性监护与治疗所用血管内插入管多,输液输血多;医护人员皮肤与口咽部的细菌菌株种植机会多;再加上ICU无空气净化设备或通气不足,可造成严重的空气污染环境,致使患者的免疫力进一步下降,这些进入ICU,自然防御机能被破坏的病人容易发生院内感染,成为ICU中住院患者的常见并发症。ICU工作人员应意识到:ICU内的很多感染是可以防止的,例如切口感染,静动脉导管、肺部、泌尿系统,各种引流管、口腔等部位的感染是可以防止的;ICU工作人员对感染的致病因素,致病菌株的种类和耐药性,以及对抗生素合理选择与配伍应用等,比非本单位专业人员更为清楚;ICU工作人员对ICU内的院内感染的管理,有应尽的责任;应把ICU内感染率的高低作为衡量加强监护与治疗质量的标准。

4.2 环境的清洁保持与消毒处理

4.2.1 空气净化及消毒 ICU房间应有空气净化装置及通风设施。室温宜保持在20℃~22℃为宜,湿度应保持在50%~60%为好,要有监测温湿度的装置。ICU房间应定期消毒处理,室内空气培养要求细菌总数在200个每立方米(200个/m 3 )以下 [2] 。空气净化:首先控制出入人员的数 量,减少其流通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法。通风有二种,一种是自然通风,即开门窗换气,一般每日2~3次,每次20~30min。通风换气虽不及其他方法的效率高,但如能坚持,也是一种简单、经济的空气预防消毒方法。现代化的ICU应有净化空气设施,就更合乎要求,但费用昂贵。采取方式为机械通风,也称为过滤除菌,主要以物理阻留的方法去除介质中的微生物。空气消毒、紫外线照射、消毒空气方法简便易行,如使用得当,可使空气中微生物减少50%~70%。药物熏蒸及喷雾,熏蒸消毒,是利用消毒药物的气体或烟雾在密闭空间内进行,以达到消毒目的。喷雾消毒是利用各种喷雾器或喷枪喷射消毒液,例如常用的84消毒液,可配成1:500的溶液 [2] 进行喷雾。以上两种方法都可同时消毒处理室内空气与表面以及忌用于热湿物品。

4.2.2 医护人员手的消毒 要严格洗手制度任何正常人皮肤上都有细菌存在,其中有少数致病菌,如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等,在正常人皮肤上不致引起感染,若一旦转移到人体易感部位,如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位,尤其是在重症患者极易引起感染。为减少人与人之间的传播,防止交叉感染的发生,洗手非常重要。因此,在接触两个患者和两邻床之间,为病人作查体前,各种技术操作及无菌操作前,处理尿壶、便盆后,进入或离开ICU时,均应认真进行手的清洗,必须要在清洗后用75%的酒精溶液进行擦拭消毒。

4.2.3 无尘与清洁的保持 ICU内墙壁、天花板不会构成严重的污染,但应保持无尘和清洗


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