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青少年健康危险行为监测:学校卫生工作的重要前沿

来源:《中国学校卫生》 作者: 2009-8-25
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摘要: 【关键词】 危险行为。青少年 1 青少年健康危险行为的定义和指标体系 凡是给青少年的健康、完好状态乃至对成年后的健康和生活质量造成直接或间接损害的行为,通称青少年健康危险行为(adolescent health risk behavior)[1]。我国2005年全国青少年健康危险行为调研(以下简称2005年调研)依据该定义,建立较完整的指......


【关键词】  危险行为;人群监测;干预性研究;青少年

  1   青少年健康危险行为的定义和指标体系
   
  凡是给青少年的健康、完好状态乃至对成年后的健康和生活质量造成直接或间接损害的行为,通称“青少年健康危险行为”(adolescent health risk behavior)[1]。我国“2005年全国青少年健康危险行为调研”(以下简称2005年调研)依据该定义,建立较完整的指标体系[2]。尽管根据青少年认知特点,初中、高中、大学版问卷内容有所不同,但该指标体系贯穿始终,分以下7类:(1)导致各种非故意伤害(unintentional injury)的行为,如车祸、溺水、跌坠伤、砸伤、穿刺伤、爆裂伤等。(2)导致各种故意伤害(intentional injury)的行为,由3部分组成:一是打架等校园暴力行为以及由此引发的不安全感;二是自杀、自伤、自残、离家出走;三是反映内在心理-情绪障碍的外在行为表现,如孤独、精神压力、失眠、伤心绝望等。(3)物质成瘾(substance abuse)行为,如吸烟、饮酒、滥用药物(包括精神活性药物和毒品)、滥用吸入剂(如汽油、胶水、涂改液等)。(4)精神成瘾(psychiatric addition)行为,如游戏机成瘾、网络成瘾等。(5)导致性传播性疾病(包括HIV感染)和非意愿妊娠的性行为,如针对高中生的边缘性行为、过早性行为;针对大学生的多性伴性行为、不使用安全套、被迫性行为、非意愿妊娠等。(6)不良饮食行为,由3部分组成:一是过多摄入高能量/高脂食物等易致肥胖的饮食行为;二是各种易导致营养缺乏/失调的行为,包括不喝牛奶/豆浆,少吃蔬菜、水果,偏食,过多吃零食等;三、各种盲目或不健康减肥行为。(7)缺乏体力活动行为,从动、静两方面反映。前者包括不上体育课,体力活动不足,体育锻炼时间和强度不足;后者包括看电视、上网时间过长,其他静态活动(如课外作业、补习)时间过长等[3-4]。
   
  上述指标在形成过程中汲取了美国YRBS(Youth Risk Behavior Surveillance)的大量经验。但对照YRBS问卷可发现,其指标体系分6类:(1)导致非故意伤害和暴力的行为;(2)吸烟;(3)饮酒和其他物质滥用;(4)导致非意愿妊娠和性传播性疾病的性行为;(5)不健康饮食行为;(6)缺乏体育锻炼/体力活动行为。换言之,和我们2005年调研在结构上既相似也有明显不同。我们的修改目标是:首先,问卷涉及的危险行为应有明确的健康指向性。YRBS问卷的前4类指标直接指向美国青少年的前4位死因(车祸、其他非故意伤害、暴力和自杀);后2类指向美国慢性疾病的主要死因,尤其与肥胖密切相关的心血管疾病[5]。我们则针对当时中国刚出现的疾病谱重大变化(伤害取代躯体疾病,成为学龄儿童少年的首位死因),矛头直接指向伤害;同时兼顾物质性、精神性成瘾行为,以及伴随迅猛都市化进程而出现的生活方式改变。为此,我们保留了大部分与YRBS相同的内容(如校园暴力、故意伤害行为、性行为、不良饮食行为等),为进行国际比较创造条件;同时对物质性和精神性成瘾行为进行了有机整合。其次,指标须符合国情。例如,YRBS将致车祸行为用坐车不系安全带、骑车不带头盔、乘醉酒者驾驶的车等指标反映,而我们根据中国青少年发生车祸的主要原因,代之以步行乱穿马路、各种骑自行车危险行为等。又如,YRBS将看电视时间过长作为缺乏体力活动的主要指标,而我们根据中国学生学习负担沉重、家长望子成龙心切等特点,增加了课外作业、补课和周末上各种名目补习班的时间等内容。YRBS根据美国人群肥胖泛滥的特点,将目标集中于易导致肥胖的饮食行为;而我们针对中国青少年人群中与肥胖同时存在的营养不良现象,增加了易导致营养不良的相关指标。2005年调研的最终结果表明,这些修改是必要的、成功的,为实现预定目标奠定了坚实基础。

  2   青少年健康危险行为调研和监测

  2.1   调研和监测的不同工作思路   青少年健康危险行为的研究过程可简而概之为调研→监测→干预。调研是监测的基础和必备前提,有点类似于健康教育评价中的“需求评价”(收集信息和基线状况,了解青少年人群的实际需求),同时兼顾“过程评价”内容,如检验设定的教育干预活动内容和方法;观察、分析促成和阻碍因素;配置人力物力资源;及时修正原先的规划和设计,保障活动的顺利实施[6]。监测通常是政府行为, 指对人群(有关健康危险行为)发展、变化趋势进行系统、连续的资料收集、整理、分析、利用过程。定期监测本身就是一个干预过程。通过分析青少年健康危险行为的人群变化趋势和特征,制定相应的干预策略和措施,尽快加以实施,再通过今后的监测过程将这些策略、措施逐步加以完善,最终实现全面控制、减少、消除健康危险行为的发生、发展,达到促进青少年人人健康的目的[7]。监测特别注重于所获数据的有效性(validity)、可比性(comparability)、可操作性(feasibility),对监测样本的构造,指标体系及其定性、定量方式,分析方法等有比调研更严格的规定。
   
  2005年调研为实现上述目标,经过3年努力解决了5个核心问题:(1)确定抽样人群的组成框架,包括人数、所在地区和学校、年龄、年级及包括家庭背景在内的其他社会人口学特征,使样本具有全国和抽样地区的代表性。(2)确定健康危险行为的分类和指标体系。(3)规定统一实施时段、步骤和方法。(4)通过预实验,对问卷的可行性、重测信度、效标效度等进行检验。(5)建立完整的包括现场检测、数据录入清理、逻辑检验等质量控制体系。该调研获得卫生部疾病控制局和中国疾病预防控制中心(简称疾控中心)领导的全力支持,由疾控局以重点项目方式全额提供资助。北京、天津、河北、辽宁、黑龙江、上海、江苏、福建、江西、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、青海、新疆等18个省、自治区、直辖市疾控中心积极参与,保障了2005年调研的全面成功[8]。

  2.2   监测目标必须直接指向行为   要想使所进行的青少年健康危险行为调研或监测实现预期目标,无论设计者或执行者都应掌握正确的理念。其核心要点是:无论项目设计、指标设置或资料分析,目标都应明确指向“行为”。这和传统的健康教育知-信-行模式(knowledge, attitude, behavior and practice, KABP)有本质差异。通过KABP问卷可广泛了解个体青少年的健康相关知识、态度、信念或意向,但不能准确描述他/她及其所属群体是否正在或即将面临的健康危险。这正是行为问卷的长处,因为它可使干预最大限度地接近青少年行为本身,同时使对干预效果的评价建立在可靠的循证医学基础上。道理很简单:我们的目标是帮助青少年改变行为(减少、消除健康危险行为,建立和巩固健康行为)。尽管知识的获得、信念的建立很重要,但只是其过程和环节。虽然涉及的危险行为表现千差万别,但都应符合以下行为学特征:(1)和家庭、学校、社会乃至个人的期望产生方向性偏离。(2)不一定直接导致患病和死亡,但对他人的健康、社会的安定造成危害,对自身则产生即刻或深远的不良影响。(3)多数青少年可能没有健康危险行为,或仅有其轻微表现;但对那些有严重表现者而言,这些行为通常具有(群体)聚集性和(个体)多重性。本期重点号系列论文所揭示的,正是部分危险行为中存在的这些现象。以吸烟为例,群体聚集性表现为男性吸烟率高于女性,大学生>高中生>初中生,西部>中部>东部。个体集聚性的表现,如不良饮食行为,女生由频繁吃甜点心、偏食、不吃早餐、不健康减肥行为等组成的指标体系上表现得比男生更明显。2类聚集性还表现在不同危险行为之间。例如,吸烟和药物滥用密切关联,烟草被称为“吸毒的入门物质”[9];过度饮酒则常直接导致暴力、车祸和危险性行为[10]。这也是为什么无论美国的YRBS和我国的健康危险行为调研都将吸烟、过度饮酒视为重点分析指标的原因。(4)问卷所揭示的危险行为及其程度呈双向性(有“正”、“负”之分)。例如,针对“你是否曾去不安全水域游泳”问题,回答“是”为负向,因为它导致溺水伤害;而自“你是否经常喝牛奶”的问题回答“是”为正向,因为常喝牛奶可摄入大量营养素。同样,回答参加体育锻炼的频次越低(向左)和回答吃西式快餐的频次越高(向右)都提示行为的危险程度越高。

  2.3   开展青少年健康危险行为研究顺应社会发展需要   2003年12月,卫生部、教育部联合召开的“全国学生常见病防治总结表彰会”一方面充分肯定了自1992年颁布《全国学生常见病综合防治规划》[11]以来,我国在常见病防治领域取得的重大进展,同时也指出,应重新调整步伐,着手建立新的以防治常见病为切入点,具有中国现代公共卫生特点的预防、治疗、动态监测并举的三级(国家、省和地/市、基层学校)监测-服务体系。当时的学校卫生面临两大转折:一是伤害(包括故意和非故意伤害)已取代躯体疾病,成为发达国家和包括我国在内的“社会转型国家”青少年的首位死因(2002年2类死因之比为1∶2.2);二是伴随经济高速发展和都市化、生活现代化进程,人们的生活方式正发生由“动”转“静”的急剧变化,给肥胖及其相关慢性疾病的发生、发展留下巨大隐患。伤害、早逝和不健康行为习惯、生活方式关系密切;在欧美、日本等发达国家,3/4的青少年死亡与健康危险行为有关[12-13]。可见,开展青少年健康危险行为研究顺应了形势发展的需要,有鲜明的时代特征,将显著提高我国学校卫生工作的水平。

  2.4   青少年健康危险行为研究的学科地位   青少年健康危险行为研究不属于传统儿少/学校卫生学的任何单个学科分支(生长发育、常见病防治、心理卫生、儿童青少年营养、健康教育、学校卫生监督等),也不具备成为独立分支的条件。其主要特点是汲取了这些学科分支的营养,同时又综合反映出它们的研究前沿,而这正是其最大的优势所在。健康危险行为研究和常见病防治关系密切,只是将其重点放在伤害防治上。它汲取了健康教育、健康促进的基本概念、理论和干预、教育方法,而侧重于行为改变。它引用营养素平衡、科学膳食制度等营养学机理,而以频次分布方式观察、分析不同人群的膳食行为特征,从而为深入开展营养干预提供行为学依据。青少年健康危险行为的检测结果可为学校卫生监督措施的制定、评估提供重要证据。青少年健康危险行为研究还从生长发育领域汲取了大量营养,如学生体质调研中的横剖面调查方法及其质量控制系统。它对危险行为的成因分析依循的就是青春期身心发育特征等生长发育的核心概念。无论健康危险行为调研或监测都存在不足,那就是它只能宏观分析环境影响因素,却无法深入到具体的影响成分。例如,知道家庭环境对青少年不良饮食行为有影响,但不能具体指出究竟是父母自身的饮食习惯或教育水平,还是家庭收入、养育方式在发挥作用。因此,要提高健康危险行为研究的技术水平,还需要和传统学科分支密切结合,相互借鉴。
   
  健康危险行为研究和其他学校卫生工作的目标既相互叠合又各有侧重。例如,它的以伤害控制为重点目标的干预措施不可能替代对6类学生常见病的防治工作。我国目前的状况是诸如沙眼、寄生虫病等与贫穷相关的疾病得到有效抑制,但远未到被消灭的程度。与此同时,一些与现代化生活方式密切相关的常见病的患病率还在继续上升。因此,有必要专门制定直接针对近视、肥胖的专项防治规划[14]。健康危险行为监测和伤害调查有相似处:(1)立足点都是承认伤害的性质无论从宿主、致病途径和易感人群都属于疾病范畴。(2)伤害的发生、发展和青少年健康危险行为关系密切,而这些危险行为都具有高度的可预防性。(3)无论预防伤害或健康危险行为都必须建立学校-家庭-社会三联预防屏障,着眼点则是通过学校健康教育和健康促进,帮助青少年提高自我保健意识[15]。但两者不能相互取代:(1)健康危险行为调查立足于简便的问卷,直接判定行为的发生及其严重程度,省时省力,适宜于定期的大样本监测,侧重于趋势分析和干预效果评价。(2)伤害调查不能仅指望问卷,须结合其他形式进行,如针对主管部门(医院、交通管理部门)的资料分析,入户调查等。后者对致伤害的环境因素的分析深度明显超过前者。(3)健康危险行为分析依据受试者填写的问卷,主要反映其中的“受伤”部分,甚至仅是某种行为倾向,无法全面反映伤害的严重后果(如严重伤残、死亡)。最好的解决办法是实现两者的有机结合。近年来蓬勃兴起的儿童虐待/忽视研究和青少年健康危险行为也不能混为一谈。两者的主要差异在于:前类研究中儿童主要是受害者,而后者的发生过程强调青少年自身作用;换言之,青少年既是健康危险行为的受害者也是创造者[16]。

  3   青少年健康危险行为的成因和影响因素
   
  理论上,行为和其他生长发育表型一样,受遗传、环境2类因素的综合影响。但国内外从事青少年健康危险行为研究的学者都遵循以下假设:分析这些危险行为的成因时,不考虑先天遗传因素的影响[17]。青少年出现健康危险行为也非一定受他人迫使,而是个人在后天生活中通过模仿和学习获得的。换言之,青少年健康危险行为的发生发展是青少年内在因素和外在生活环境因素双重影响的结果。
   
  自身因素又称“自我创造的危险因素”,有深刻的身心发育背景。进入青春期后,心理-情绪变化犹如暴风骤雨,表现在以下方面:(1)伴随自我意识的建立,独立意识逐步增强。尽管他们尚不具备独立的生活能力,但急于摆脱成年社会对自己的束缚。他们有意无意地疏远父母和师长,格外倾心于自己的小伙伴集团,易受伙伴诱导和影响。(2)青少年渴望独立评价外界事物,但缺乏经验,评价水平通常不高;易被事物表面现象所迷惑,盲目追求新奇,易受流行文化和时尚影响。(3)伴随性意识觉醒,出现性冲动,但只有懵懂的接触异性意愿而没有经验。为此男生常用冒险、出风头,女生常用情绪化、狂热追星等方式表现自己,希冀引起他人的爱和关注。20世纪80年代以来,我国青少年生长长期趋势速度加快,性发育年龄不断提前,也是导致健康危险行为发生率上升和早龄化的重要原因。由于我们所用的横剖面调研的资料局限性,无法直接探讨青春期发育进程对健康危险行为发生、发展的影响。为此,2005年调研代之以性别比较和随年级趋势变化,分析中更多使用年级(侧重反映认知程度)而非年龄(侧重反映生物学变化)为分段指标。各类健康危险行为的检出率伴随年级(尤其升学阶段)而出现规律变化,由此,间接反映出青春期进程的影响。
   
  另一大类影响因素——外在生活环境因素,主要通过对不同学校类型、家庭背景和所在地区的社会经济发展水平比较来宏观展现。2005年调研在构建样本框架时,针对我国发展不平衡的具体国情,专门针对这些差异进行分层设计。这3类因素在对2005年调研资料分析中发挥了重要作用,同时也使该调研在分析青少年健康危险行为所受到的生活环境影响时,表现出比YRBS更大的优势。
   
  学校环境比较主要在重点初中、普通初中间,重点高中、普通高中、职业高中间,大学本科和大专间进行。分析证实,学校环境对健康危险行为的形成、发展有重要影响。影响因素有些是直接的,如学习负担、健康教育力度、学生认知水平等;有些则是间接的,如校纪、校规的执行力度,成人期望值等。主要结果有:(1)在物质成瘾、校园暴力、危险性行为等方面,普通初中>重点初中,职业高中>普通高中>重点高中,大专>大学;但在心理-情绪障碍、自杀倾向、缺乏体力活动等方面,趋势相反。(2)对职业高中生在物质成瘾(如吸烟、过度饮酒)、精神成瘾(如网络成瘾)行为上的高发率应给予高度重视;但也必须正视他们在社会适应性方面的强项表现(如心理-情绪障碍,致车祸、溺水行为发生率都明显较低)。(3)即使条件较好的重点学校学生,校园暴力倾向、吸烟和过量饮酒行为等报告率也很高。尤其该人群中显著较高的致车祸行为报告率,更提示全面加强学校安全教育的紧迫性。
   
  家庭背景的比较主要在核心家庭、大家庭、单亲家庭、重组家庭、隔代家庭、其他家庭(抚养人非直系血亲)6类间进行。资料的收集不通过直接询问而依据受试者(对共同生活者)的逐一选择获得,以最大限度减少受试者的不适情绪。许多分析结果发人深省:(1)我们预期,伴随社会巨大变革,家庭对青少年行为的影响将减弱并逐步被社会的作用所取代。事实却相反,家庭对青少年健康危险行为的形成、发展依然发挥其他因素无法取代的作用。换言之,家庭因素依然是导致我国青少年健康危险行为“群体集聚”特征的主要成因之一。(2)“重组家庭”青少年在故意伤害行为、物质滥用行为、精神成瘾行为、危险性行为方面的高发倾向引人注目。其中女高中生各项危险性行为的报告率比来自核心和大家庭者高2~3倍[18]。他/她们是父母不幸婚姻的受害者,其身心所受的伤害又以“发泄”方式在形成、发展健康危险行为的过程中表现出来,从而给自己带来更大的伤害。(3)来自其他、单亲、隔代家庭的青少年在许多危险行为上也有高发倾向。以隔代家庭为例,男生的校园暴力倾向、女生的被迫性行为报告率在所有家庭类型中最高。提示:尽管受到祖父母辈的悉心照料,但其中有较多的溺爱、迁就成分;同时因家庭结构的缺陷,缺乏情感支持,从而处于相对脆弱的地位。(4)来自核心家庭、大家庭的青少年处于最理想的生活环境,其网络成瘾、吃西式快餐、偏食,尤其静态生活方式、缺乏体育锻炼/体力活动等的报告率都高于其他类型家庭,提示其生活环境尚有很大的改善空间。(5)即使在住宿大学生(已脱离/部分脱离家庭而独立于社会)中,尤其在物质成瘾行为、危险性行为方面,依然表现出与上述表现相同的家庭背景差异,提示家庭对健康相关行为的形成和发展仍然留有深刻的“烙印”。
   
  地区比较可采用2种方式:一种是(以省为单位)分东、中、西部3片;另一种是先在同一省内分好、中、差片,再组合成全国样本进行分析。2005年调研样本量大,使2种方法取得大体一致结果;但两者的分析目的略有不同。前者便于为国家决策部门制定政策和策略提供依据;而后者利于各级地方政府针对本地区的实际状况采取干预措施。分析结果完全符合对2005年调研的设计初衷——我国青少年健康危险行为发生率呈上升趋势,且该趋势和经济发展及都市化进程相伴随[19-20]。主要结果有:(1)整个健康危险行为指标体系有半数以上报告率表现为东片>中片>西片。尤其显著表现在生活习惯相关行为(看电视、玩电子游戏和上网时间),校园暴力行为(如打架、“在校被索要财物”等躯体暴力倾向、“被恶意取笑”等言语暴力倾向)、致车祸行为、心理-情感障碍和(除“自杀未遂”外的)自杀阶段性行为等方面。强烈提示,在健康危险行为和经济发展的伴随关系中,不仅应关注生活方式的变化,更应关注由此带来的生活/学习压力,以及社会时尚、舆论和不良媒体的误导。(2)东片>中片>西片(或好片>中片>差片)的地区差异,以不良饮食行为表现最突出。除“不喝牛奶/豆浆”一项外,其他不良饮食行为(尤其如大量喝软饮料、吃甜点心、吃西式快餐等)都有类似表现。东片中学女生不健康减肥行为的报告率分别1.7倍于中片、3.1倍于差片。前者和近年来我国城市青少年人群中肥胖的流行蔓延趋势相伴行[21];后者则提示,学校卫生工作者对经济发达地区青少年进行营养和肥胖防治知识的普及教育,加强科学减肥指导等工作已迫在眉睫[22]。(3)部分物质成瘾行为呈两极分化。例如,吸烟行为在所有年龄-性别组都表现为西片>中片>东片;过度饮酒(尤其醉酒)现象则相反,东片显著高于中、西片,且随年级呈迅猛上升趋势。前者真实反映出中、西部地区学校健康教育基础薄弱、覆盖率低的现象;而后者显然和发达地区青少年较高的生活消费水平有关。为阻遏我国青少年人群中迅猛上升的过度饮酒趋势,加强饮酒有害的健康促进活动应提上议事日程,而且应未雨绸缪,将覆盖面尽早扩大到中、西部地区[23]。(4)性观念、性行为的地区差异也很大。当女大学生被问到性行为时,东部群体的应答率高于85%,远高于中片(75%)和西片(60%)。但性观念的开放不等同于性行为发生率高。事实上,西部男女大学生中有关危险性行为(包括多性伴、被迫发生性行为、不使用安全套、曾怀孕/或导致对方怀孕)的报告率明显高于东、中部。

  4   青少年健康危险行为的危害

  4.1   直接危及生命   美国20世纪90年代末,10~24岁青少年和青年所有死因的70.8%可归咎于以下4类:车祸,32.3%;其他非故意伤害,11.7%;暴力,15.1%;自杀,11.7%。近年来该构成比的变化是:车祸引起者略下降;自杀引起者显著上升(1950-1989年40 a中15~19岁青少年自杀死亡率增长近4倍);其他非故意伤害和暴力有增无减[1]。校园暴力不属该范畴,对其构成无明显影响,但恶性程度和殃及范围更大,造成恶性循环。美国每天有近14万中学生持枪械上学,目的是保障安全;但因而发生的“擦枪走火”事件平均每36 min即导致1名青少年受伤[24]。

  4.2   为成年期疾病的多发、早发留下隐患   在美国,心脏病、癌症中风是导致25岁以上成人的主要(66%)死因;三者分别占34%,25%和7%。这些疾病的发生与吸烟、过量摄入能量/脂肪、缺乏体育锻炼等健康危险行为间有密切关联。青少年时期就形成这些行为者,发生上述疾病的比率较成年后才形成者显著要高[10]。例如,吸烟年龄越小,心血管病发病越早;15岁前开始吸烟者比成年后开始者的死亡年龄平均提前3~5岁,患肺癌的危险上升15~17倍。WHO专家指出:青少年时期养成的吸烟习惯将导致他们将来每年有150万人死于烟草相关疾病。成年疾病发生、发展的早龄化趋势在我国大城市地区也初露端倪。北京一些专科医院中,初诊确定为“冠心病”和“心肌梗塞”的患者平均年龄分别比20 a前提前3.5和5.2岁。然而,同样作为物质成瘾行为的过度饮酒,却被人们“网开一面”。其实,过量饮酒与精神异常、多发性神经炎、心肌炎等慢性疾病密切相关。青少年越早开始饮酒,越易在成年后成为酒精依赖者[25]。后者中,20岁前开始饮酒者占70.5%,而16岁前开始者占54.7%。澳大利亚23%的14~19岁青少年每周至少1次消费7杯酒,而该比例在成年人中仅为10%。日本“全日本青少年饮酒行为调查”证实,70%高中生曾尝试饮酒,其中10%的人每周平均喝醉1次以上。我国人均生活水平尚处于较低水平,但其中经济发达地区青少年的过度饮酒率的增长趋势已十分惊人[6]。未雨绸缪,加强对预防过度饮酒行为的健康宣教已迫在眉睫。

  4.3   肥胖相关疾病严重危害青少年健康   在人们传统观念中,“只有成人才得成年期疾病”。然而,伴随近年来肥胖的迅速蔓延,这一观念已被彻底打破。大量研究证明,儿童少年肥胖发生越早、程度越严重、持续时间越长,发生原发性高血压、高脂/高脂蛋白血症、2型糖尿病、胰岛素抵抗等的几率越高。有关儿童肥胖与代谢综合征(metabolic syndrome, MS)的关系研究进一步揭示,肥胖导致的MS危险因子出现越多,相互聚集的可能性越大[26]。可见,肥胖相关疾病的患病率、死亡率上升等潜在危险在少年时期即已存在。尽管多数该阶段出现的MS表现程度尚不严重,但足以证明它对青少年健康造成的伤害影响,存在和车祸相似的“冰山现象”(车祸导致的死亡:伤残:门诊/自行处置=1∶25∶350)。换言之,多数患者不致死亡,但其慢性伤害及对终身生活质量的危害不容忽视。不过,和成人相比肥胖青少年的MS等症状具有一定的可逆性;伴随有效干预措施的实施,改善潜力较大。

  4.4   引发大量的心理-情绪障碍   伴随经济发展、生活应激事件增加,在我国等“转型期”国家,心理-情绪障碍(抑郁、焦虑、孤独、绝望等)发生率显著上升。该趋势在一些高危群体(如生活在东南亚的贫困、遭受暴力和虐待群体)、我国处于升学高考阶段的中学生中更明显。它和各种故意伤害、非故意伤害、物质成瘾行为等密切关联。自杀是其中性质、后果都最严重的一种[3]。在WHO西太区,每年有3.2万青少年死于自杀,约1 450万人次出现过自杀意念,300余万人次制定过自杀计划,150万人次尝试过自杀。肥胖引发的心理-情绪障碍则主要表现为自卑、低自尊,或采取不健康减肥行为。美国2003年有45%的女青少年曾采取过不健康的、可导致直接健康危害的减肥行为。其中少数具有“体像障碍”易感者可发展为神经性厌食(因追求完美体型,缺乏自尊,体像障碍等心理压力而引发的心理障碍),是发达国家青少年死亡率最高的身心疾病之一[6]。

  4.5   引发性疾患和生殖健康问题   伴随青少年性成熟的提前,各种易引发性疾患的危险行为大量增加。青少年性行为有三大特点:无计划性、无保护性和不安全性。主要危险表现为:(1)性伴侣多、性行为无保护,且多伴随酗酒、吸毒等其他危险行为,使他/她们感染性病/艾滋病的危险性显著增加。美国每5个被确诊为HIV/AIDS的病例即有1名15~29岁的青少年。(2)导致非意愿性妊娠。美国每年发生的少女怀孕超过87万人次;全球每年出生婴儿的10%(1 500万)由15~19岁青少年所生。在西太区一些国家,16岁以下少女生育的占总生育率的10%。青少年发育不成熟,非意愿性妊娠给本人、家庭带来不幸,使少女们失去受教育机会,加剧性别的不平等。(3)易罹患生殖器官疾病。怀孕少女面对更多的流产、早产、死胎、滞产等损伤和死亡。一旦妊娠,通常寻求人工流产,但因缺乏生殖卫生知识和安全环境,手术常在非法操作或极度危险条件下进行,常因此而引发大出血、生殖道感染、继发不孕等严重并发症,给终身健康和生活质量带来严重危害[27]。

  4.6   影响社会安定   几乎所有的故意或非故意伤害,物质、精神成瘾行为和危险性行为,尤其当它们处于群体聚集状态时,都可对社会的和谐、安定产生不良影响。由此导致的死亡事件(如车祸)给家庭、长辈带来的巨大痛苦令人难以言状。美国每出现一次校园暴力事件,都会给整个社会带来震憾,引发无数痛苦的回忆,还有许多人必须接受心理治疗。值得注意的是:越是不发达国家,这些行为引发原因中“自身创造的危险因素”对社会经济发展带来的破坏性影响越大。

  5   青少年健康危险行为干预理论和方法

  5.1   干预理论体系   1991年美国青少年健康危险监测体系(Youth Risk Behavior Surveillance System, YRBSS)开始运转以来,两大理论体系脱颖而出。它们为剖析青少年健康危险行为的形成机制和影响因素指明了方向;同时为提供有针对性的教育、干预措施提供了重要的理论依据[1,28-29]。该理论体系目前还在不断延伸、拓展。本重点号系列论文对其进展(尤其在吸烟、自杀等方面)作简要介绍。
   
  首先是Jessor等(1977)首创的“问题行为理论”(Problem Behavior Theory)。其主要贡献在于:(1)首次从行为学角度解释青少年危险行为的形成和发展机制。该理论认为:青少年健康危险行为是一系列自然、社会因素作用的结果,也是人与环境复杂交互作用的产物。其发生、发展取决于三大心理-社会因素:①个性因素,即个体(尤其是那些自我意识未完全成熟的青少年)对自我、他人、所属群体、团体的态度、价值取向、期望和信仰等。②环境感知因素。个体回顾自身行为表现,同时感受伙伴、父母、教师、亲友和其他社会成员对这些行为的态度。③社会认同因素。个体对自身行为是否被社会认同的感受等。3类因素中对行为起决定作用的是各种个性因素,其他2类则主要发挥教育、指导、帮助、纠偏作用。个人能否改变自身的危险行为,建立健康促进行为,关键在于是否具有感知环境、了解社会是否认同的能力。(2)Jessor及其理论的继承者针对不同类型青少年在饮酒、吸烟、滥用药物、不安全性行为等方面的表现进行了(群体)聚集性、(个体)多重性及其危害影响分析,唤起人们对青少年健康危险行为的重视,同时也提高了该研究的技术水平[30]。(3)为将生活技能应用于预防、干预青少年健康危险行为奠定了理论基础。它揭示出,许多看似不同的危险行为背后,都有一个共同因素(即上述3类因素的综合)在起作用,由此在解释健康危险行为机理的同时,预示出该类行为的高度可预防性。在该理论指导下,美国自2001年YRBSS监测开始,建议社会各界学习Botvin博士等(1991年)在预防青少年吸烟方面的经典实例,将开展生活技能(life skills)培训作为对青少年健康危险行为进行预防干预的主要手段。生活技能的具体能力由5对、10项组合而成:自我认识能力和同理能力;有效交流能力与人际关系能力;创造性思维能力与批判性思维能力;缓解压力的能力和处理情绪的能力;决策能力与解决问题能力等。培训者通过多种形式的参与式培训课程,让接受训练的青少年逐步实现两大目标:(1)建立以下自觉意识。在当今社会竞争激烈、生活压力沉重的生活环境中,谁能拥有这些能力,谁就能很好地增强适应性,采取主动、积极、向上的行为来适应社会。谁能有效处理、对待生活中的各种需求和挑战,谁就能自信地对待自己、他人和群体,在遭遇各种实际问题时做出正确的决定,并妥善地解决这些问题;谁能进行有效的沟通,建立健康人际关系,谁就能学会抵制各种不良诱惑,提高心理应激能力。(2)学会熟练、灵活地应用这些技能。针对自己面临的具体健康危险行为挑战,即使是同样性质的问题,也必须采用不同的应对技能。例如,面临伙伴的性挑逗,首先必须掌握自我认识能力、有效交流能力、批判性思维能力,寻求保护的能力,最终通过正确的决策能力,学会用恰当的方式说“不”。而当自己的性要求遭到对方拒绝时,必须结合同理能力(设身处地为对方考虑)、处理情绪的能力、创造性思维能力等,从而有效缓解自身和对方的压力。大量实践经验证明,由于生活技能不依靠强行施加外界压力,而重在提高自我意识,所以无论对预防非故意伤害行为、暴力行为,消除各种物质滥用行为,或者在从容面对不良性诱惑,防止各种易导致非意愿性妊娠和性传播性疾病的不良性行为等方面,都发挥着积极作用[31]。
   
  其次是“危险和保护性理论”(Risk or Protective Theory),是另一个有关青少年健康危险行为的理论支持体系,20世纪90年代后期出现。该理论的主要贡献集中在4个方面:(1)从一些对青少年健康危险发挥重要影响作用的生活环境因素(如家庭、学校、社区)着眼,将其中一些成分分解为危险性、保护性2类。由此解释为什么某些人可具备健康促进行为,另一些人则容易发生健康危险行为。(2)强调通过采取主动干预措施,不断修整年轻人所处环境,来达到促进健康的目的。例如,让那些来自重组、单亲家庭青少年在社区帮助下生活在保护性环境(如充满关爱、无暴力的家庭,各种支持性社区条件,良好的同伴关系等)中,就有可能显著降低其多种健康危险行为的发生。(3)让青少年在提高自我意识的基础上树立坚定信念,在帮助青少年减少和消除健康危险行为方面起关键作用。人的需要、动机、健康认知和个人信念都是对行为产生重要影响的心理因素。认知不协调(对健康的认知与行为脱节),就有可能发生健康危险行为;相反,若让青少年通过教育引导,坚信自己能成功执行可导致期望结果的行动,他就有可能改变行为[32]。例如,只有当吸烟青少年不仅相信不吸烟对健康有益而且相信自己有戒烟能力时,他才可能真正采取戒烟行为。(4)卫生工作者必须彻底转变观念,将学校卫生工作重点逐步由预防疾病转移到促进健康,由关注疾病本身转移到对健康产生影响的因素[33]。正如WHO《健康新地平线》一书所倡导的那样,通过这一预防策略的前移,真正做到能及早发现并控制危险因素,预防青少年健康危险行为发生、发展,从而从根本上避免它们对终身生活质量产生不利影响[27]。

  5.2   干预策略和措施   针对上述青少年健康危险行为的形成和发展特点,应采取3条干预策略:(1)以公共卫生理念为基础,建立学校-家庭-社会三联防治屏障,着重改善环境;(2)以生活技能为主体的教育干预模式;(3)将健康促进学校作为干预平台。
   
  伴随社会变革,一些传统的控制健康危险行为的机制在弱化,而社会大环境的作用增强。例如,一方面学校在贯彻中央素质教育精神,减轻课业负担;另一方面“进名牌大学”、“高考状元”等宣传依然在媒体、舆论中甚嚣尘上。家长受此影响,自行增加学生课外辅导,青少年学习负担依然沉重,身心受到摧残。对过早性行为、物质和精神成瘾行为的分析都显示,学校的正向影响下降,而不良影视/网络文化的蛊惑在增强;青少年的身心发育特征对行为发展的影响也越来越大。因此,把学生健康问题的产生简单归咎于教育部门,凡涉及疾病/伤害都视为卫生部门责任的做法既不全面,也难以奏效。必须将预防青少年健康危险行为提高到公共卫生高度来认识,动员全社会共同参与,建立多部门合作机制,采取综合措施,包括:(1)加强各级政府的宏观决策功能和法制执行力度,在《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《学校卫生工作条例》等法律、法规基础上,制定和完善相应政策。全面加强对网络、游戏厅、网吧、不良商业广告的管理力度,加大对诱惑青少年犯罪行为的惩治力度。还应从预防各种伤害、校园暴力的角度,建立学校公共卫生事件应急机制,并且和学校预防性、经常性卫生监督实现有机结合。(2)学校是核心阵地,有两大具体任务:一是尽快在所有大、中学校落实健康教育课时,提高教学水平,有计划、有步骤地将健康危险行为预防的专题教育,如营养、安全、应试心态、毒品、预防艾滋病、性教育等内容逐步放入课程。条件成熟的地区和学校,应把健康危险行为流行状况纳入青少年健康评价指标体系。二是加强学校心理辅导,提高心理咨询技巧,及时帮助青少年排解诸如失眠、抑郁情结、孤独感、不安全感等心理-情绪障碍;创建温謦的学习/生活环境,开展集体文体活动,愉悦身心,减轻心理压力,提高青少年对环境的适应力。(3)全面加强公众教育,倡导健康生活方式。卫生、教育部门应根据我国青少年在饮食、体育锻炼/体力活动、生活制度等方面存在的问题,尽快制定“中国青少年健康生活行为指导原则”和“行动指南”,帮助青少年在提高自我保健意识的基础上,自觉选择健康的生活方式和行为。(4)鼓励家庭在促进青少年建立健康行为方面继续发挥积极作用。例如,核心家庭和大家庭为青少年提供较温謦的环境,适宜的引导和管教措施,对预防吸烟、酗酒、吸毒、危险性行为等有重要作用,但应劝阻家长出于过高期望值、不尊重学生意愿,越俎代疱,强行增加学习负担等做法。对重组、单亲、隔代家庭等,可通过社区举办家长学校、家访等形式,帮助他们改善家庭氛围,加强情感沟通,建立友好协商机制,将原先的不利影响因素转变成正向促进因素。(5)充分发挥社区卫生体系在防治青少年健康危险行为发生、发展过程中的正向作用。途径有3条:一是创建文明小区,配合公检法机构打击犯罪活动,帮助青少年建立安全感;二是倡导文明健康社区活动,如文体活动、休闲活动;鼓励青少年参加社会公益活动,使他们在为群众服务过程中体验自己的社会价值,净化心灵,通过仿效和学习,建立各种健康行为;三是加强和家庭沟通,为那些生活在不良环境中的青少年反映心声,化解和家长的矛盾冲突,必要时提供支持和保护。(6)提高电视、网络、报刊等大众媒体在促进健康方面的正向作用。以生动活泼、群众喜闻乐见的形式,将上述“青少年健康生活行为指导原则”和“行动指南”落到实处,使整个社会都为帮助、支持青少年健康成长做出贡献[3,6]。
   
  学校开展生活技能教育时应注意的原则包括:(1)及早开展,重视实践。生活技能之所以被称为是“技能”,关键在于其学习和掌握过程不是通过课堂,而是实际应用。有条件的学校最好从小学开始,针对学生的认知特点进行。这样有助于让儿童少年在不良行为形成前就通过对正向技能的引导、练习和强化,达到预防目的。(2)坚持以学生为主体。青少年健康行为的建立和巩固是一个自觉、主动的过程。无论设置教学内容、方法或提供指导,都应从学生是主体的角度考虑。活动应体现出动态、活跃的特点,教师应千方百计调动学生的学习兴趣,鼓励积极参与;理解和尊重学生,承认并接纳其个体差异,体现以人为本的原则,让他们感受到自己和同伴、教师具有完全平等的人格。创造条件,使每个学生的个性特点和聪明才智都得到充分的发挥。学生只有在获得理解和尊重的基础上才能学会自尊、自重和自信,建立良好的自我意识。这样做符合正处于成熟转折关头的青春期少年心理特点,也是生活技能教育的精髓所在。(3)加强教师培训工作。教师既是指导者,又是活动的组织和协调者,良好的师资是提高生活技能教育水平的关键。培训教师应特别注重:一要具备良好的个人素质,热爱学生,全身心投入教学。二要不仅表达能力要好,还应提高组织、协调能力,做到既充分调动学生积极性,又能控制局面,不打乱教学进程。三要不仅能按时完成教学任务,而且能随机应变,因势利导,提高教育实效性。(4)和家庭、社区密切配合。家庭的配合、支持,家长的课后指导,都可为学校教育创造良好的社会环境。同样,学生上课中学到的技能,需要在日常活动中不断实践,才能巩固、提高和强化[33-34]。
   
  WHO大力提倡的健康促进学校(Health Promoting Schools),是健康促进理念在学校卫生领域的重要体现。我国自1995年开始在健康促进学校领域开展的大量实践证明:它有正确的指导理念和完整的工作体系(表现在学校卫生政策、学校物质环境、学校社会环境、社区关系、个人健康技能、卫生服务6个方面)[35],不仅顺应社会发展的潮流,而且以学校为中心,考虑多种因素对学生健康的综合影响,因而完全具备成为预防青少年健康危险行为工作平台的条件。
   
  健康促进学校的优势表现在:(1)应用完整、系统的健康模式,综合体现广大学生在身体、心理、社会和环境等多方面的需求及其相互关系。特别是它在强调改善物质环境的同时,又采取得力措施创造良好的校园氛围,从而为促进身心全面发展、培养乐观情绪和积极人生观等提供有力保障。(2)以学校为基点的健康促进活动,对青少年在多数健康危险行为上的(群体)聚集性和(个体)多重性有良好的针对性。(3)以学校-社区为基础,注重发挥各种社会潜能,利用一切可利用的资源。特别是它跳出“学校是一个孤立的教育体,学校卫生工作具有独立性”的传统模式,鼓励家长和社区成员参与学校活动;既充分考虑学生主体需求,也注重提高教职员工的健康状况;同时要求各级卫生机构将服务同学校卫生紧密相连。这些措施便于充分利用资源,不仅有助于预防各种学生常见病,缓解学生心理-社会压力,而且对促进学生健康知识的获得和技能的发展有明显的促进作用。(4)健康促进学校的建立,是学校卫生管理体制从以往的分离-封闭模式向开放-整体模式的转变过程。它将学校视为一个以教学为主,同时涵盖不同服务(包括卫生服务)内容并协调一致工作的有机体,犹如一张网。各项卫生工作,如健康教育、学校卫生服务、心理咨询、学生营养、预防意外事故等,都可通过这张网与其他部分相互结合,协调进行。因此,它有助于克服某些学校单纯重教学、轻卫生的倾向,对改变各项学校卫生工作彼此独立、工作断续、事倍功半的弱点,也起到重要的“纠偏”作用[36]。
   
  为使健康促进学校真正发挥平台作用,应注意从干预之初起就掌握以下关键环节:(1)和教育部门正深入开展的素质教育密切结合。(2)突出健康促进学校活动中的政府行为。应争取当地卫生、教育行政主管部门领导积极参与,以利于协调多部门的工作。(3)制定规划应有长期战略眼光,保障工作的持久性和稳定性。(4)根据学校的自身特点选择适宜突破口。每个学校都应针对自身急需解决的问题,制定有特色的工作措施。不面面俱到,而是突出重点,带动全面。(5)先易后难,逐步向纵深发展。例如,可先从减少打架、体罚和其他暴力倾向做起,创造良好的氛围;逐步扩大到在课堂、操场和各种活动中创造平等、互敬、关心、自尊,并让大家都有机会去体验成功;再进一步深入到生活技能教育等,减少诸如婚前性行为、少女怀孕、性侵犯等危险行为发生。应注意的是,所有阶段目标的提出都必须建立在学生健康意识切实提高的基础上。(6)主动加强与社会各界(包括医疗、食品、娱乐、商业服务、交通、公检法等)的联系,让各种社会团体、非政府组织、企业代表等都有机会参与健康促进活动的全过程,包括计划、实施及评价。(7)对那些已成功实施的项目应加强宣传,通过家庭、社区机构和学生把健康信息传播到全社会,引起公众关注,加强对健康促进工作的理解和支持。(8)各学校、各地区间加强沟通,特别应注意通过网络及时交换信息,在广泛合作基础上相互支援、共同进步[6,35]。

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作者单位:北京大学儿童青少年卫生研究所,北京 100191。


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