一起山区小学细菌性痢疾爆发的流行病学调查

　　【关键词】 痢疾,细菌性;疾病爆发流行;中小学生卫生保健服务
　　2005年9月28日至10月2日，浙江省一山区小学多名学生出现不明原因的“高热、咽痛、腹痛、腹泻”等表现。为了解此次疫情的发生原因，以及时有效地控制疫情，浙江省疾病预防控制中心会同当地卫生防疫部门进行了现场流行病学调查。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 调查方法  确定病例定义，采用统一的调查表对所有病例进行流行病学案调查，共调查74人。同时选择151例健康学生为对照，对可能的危险因素进行病例对照研究。
    
　　1.2 诊断标准  按照细菌性痢疾国家诊断标准（GB15989-1995）进行诊断。
    
　　1.3 实验室检测  采集病人粪便或肛拭子样本、可疑的水或食物样本，按常规实验方法分离培养病原菌。
    
　　2 结果
    
　　2.1 一般情况  该校共有教职员工47人，学生681人（其中住校生263人），分6个年级（12个班）和2个学前班，共14个班级。校内有教学楼1幢，办公楼1幢，有操场，环境卫生状况较差。学校设有食堂1所，常用水源为未经消毒的自备井水。水井位于食堂餐厅内中央位置，距校外污染严重的小溪不足10m，井口直径0.8m，井深约8m，蓄水约2m，有高出地面5cm的井檐，外罩水泥盖密封。检查发现，水泥井台有裂缝2处，均宽约3mm。井水由水泵抽到蓄水池，再通过管道输送到学校各处，水井和蓄水池均未采取日常消毒措施。学校供应学生课间饮用开水，但供应量明显不足，许多学生有饮用生水习惯。校内有2处公共厕所，与食堂并排布局，其中一处为暴露性的公共厕所（操场边上），距食堂水井约50m，厕所陈旧、管理较差，卫生问题严重;另一处为学生宿舍厕所，距水井约20m，位于公共厕所和食堂之间，宿舍背侧垃圾堆积，苍蝇孳生。
    
　　2.2 临床特征与实验室检查  对就诊的学生进行个案调查，9月29日至10月2日共调查130例，经核实诊断，符合病例定义者74例。临床特征:（1）病例均出现发热症状，其中体温>39℃42例，占56.76%，畏寒不明显;（2）有消化道症状，腹痛明显63例，占85.14%;（3）多数腹部阳性体征不明显;（4）血常规以白细胞总数升高为主，粪常规检出白细胞的占36.49%（27/74），其中5份检出脓球细胞。对前后采集的18份病人粪 便样本进行直接分离培养和增菌分离培养，共有9份检出宋内志贺菌（I相）血清型菌株。

　　2.3 流行病学特征
   
　　2.3.1 发病强度  全校共发病74例，罹患率为10.87%。其中临床诊断65例，实验室诊断9例，疫情波及除1个学前班以外的全部13个班级，以五年级2班罹患率最高，为21.28%;学前班和一年级班罹患率较低;发病主要集中在二～六年级。
    
　　2.3.2 时间分布  首发病例于9月28日上午发病。多数病例表现为发热（T>39℃）、咽痛、腹痛，无腹泻，经抗炎治疗，均痊愈出院。29日为发病高峰，共37例（上午17例，下午20例）;30日始病人逐渐减少，至10月2日出现最后一例病人，其后无病例报告。流行曲线呈单峰型分布，见图1。
    
　　图1 某校细菌性痢疾发病时间分布（略）
    
　　2.3.3 人群分布  全部74例病例中，住校生64例，罹患率为24.34%;非住校生10例，罹患率为2.40%，差异有统计学意义（χ 2 =80.25，P<0.01）。男生发病41例，罹患率为12.09%;女生发病33例，罹患率为9.65%，差异无统计学意义（χ 2 =0.33，P>0.05）。年龄分布主要为6～12岁，以12岁组罹患率最高，达35.71%。
    
　　2.3.4 实验室检测  对采集的500mL井水样品按生活饮用水卫生规范总大肠菌群检测方法和GB/T4789.4-2003志贺菌检测方法进行检测，结果为总大肠菌群（MPN/100ml）>1600。
    
　　2.3.5 疫情处理  疫情发生后，各级疾病预防控制机构和有关部门立即组织专业人员赴现场调查处置，在对病人严格按细菌性痢疾隔离治疗的同时，根据调查结果采取了及时封闭污染水源、指导学生开展预防性服药、外环境消杀等综合性预防控制措施，疫情得到迅速控制。
    
　　2.3.6 危险因素分析  在健康学生中选择151名作为对照，主要询问9月26日至9月30日期间有无喝生水史。结果显示:病例组和健康对照组有无喝生水之间差异有统计学意义（χ 2 =32.26，P<0.01），OR值为6.38，OR值95%CI为3.09～13.38。
   
　　将学生是否住校纳入调查，并根据其喝生水情况进行分层分析，住校生中喝生水与不喝生水发病率之间差异有统计学意义（χ 2 =31.83，P<0.01），OR值为8.09，OR值95%CI为3.75～17.44;非住校生喝生水与不喝生水之间发病率差异有统计学意义（χ 2 =5.03，P<0.05）。
    
　　3 讨论
    
　　痢疾在全世界范围内引起的发病率和死亡率居感染性腹泻之首位，其中主要是细菌性痢疾;而细菌性痢疾近年来持续高发的可能原因一是痢疾感染后免疫力不持久、型间无交叉免疫，菌型多、菌株易变迁、菌株耐药性增加;二是卫生状况不良等 ［1］ 。尤其是易发生在学校人群密集单位，往往造成大量学生发病，干扰了学校正常的教学秩序，也给社会带来一定的负面影响。因此，学校必须高度重视学生的食品卫生和饮用水卫生工作 ［2］ ，切实保障学生的饮水饮食安全。
   
　　此次学校爆发疫情潜伏期短、发病数多、时间集中，经现场流行病学调查，结合临床特征、实验室检查，可以判定为一起细菌性痢疾爆发疫情，具有突发性、同源性、群体性等特点。学校生活饮用水受到严重污染是引起爆发的主要因素。流行曲线提示为一次同源暴露的可能性很大。因此，根据细菌性痢疾的平均潜伏期推算可能的暴露时间为9月27日前后。经现场流行病学调查，该校曾于9月27日组织学生进行包括食堂餐厅在内的一次大扫除活动，地面冲刷污水渗透，加之用水量大，水井水位下降，又紧邻污染严重的小溪和公共厕所等，从而导致全校唯一的生活饮用水源受到严重污染，其污染期（暴露期）与发病高峰在一个平均潜伏期内;同日下午，该校也为准备开运动会而组织学生进行集体操练，因学校开水供应明显不足，加之气温较高，多数学生有喝生水史，从而引起发病。该资料也显示，学校食堂井水样本检测卫生学指标严重超标，病例组和健康对照组有无喝生水之间差异有统计学意义，表明喝生水为发病的主要危险因素。
    
　　4 参考文献
    
　　［1］ 李立明，主编.流行病学.5版.北京:人民卫生出版社，2005:464-465.
   
　　［2］ 周沭仁.一起学校细菌性痢疾爆发的流行病学调查.中国学校卫生，2005，26（7）:589-590.

　　【作者单位】  浙江省疾病预防控制中心，杭州 310009;丽水市疾病预防控制中心;庆元县疾病预防控制中心。