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一起卡介苗误种事件调查

来源:中国学校卫生 作者:董思文,孟宪运,龙宏波 2006-12-20
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摘要: 【关键词】 卡介苗。学生保健服务 2000年11月24日晚,新疆兵团农六师防疫站接到所属土墩子农场卫生防疫站报告,该农场学生发生一起误种卡介苗事件。1 发现经过 2000年11月23,24日下午,该农场卫生防疫站对其小学进行流脑菌苗的预防接种,至24日下午清理疫苗时,发现冷藏包中有卡介苗,且冰箱中卡介苗数量短缺,怀疑已误......


  【关键词】  卡介苗;事故;学生保健服务
      
  2000年11月24日晚,新疆兵团农六师防疫站接到所属土墩子农场卫生防疫站报告,该农场学生发生一起误种卡介苗事件。新疆生产建设兵团农六师卫生防疫站当即指示:(1)确定误种范围;(2)核定误种疫苗数量、产地及批号,并尽量留存已用和未用疫苗;(3)按接种事故处理原则进行处理,密切观察接种者。同时立即向卫生行政部门和上级卫生防疫站报告,并立即派工作组赶赴现场调查处理。现将调查情况报道如下。
    
  1 概况
    
  1.1 发现经过  2000年11月23,24日下午,该农场卫生防疫站对其小学进行流脑菌苗的预防接种,至24日下午清理疫苗时,发现冷藏包中有卡介苗,且冰箱中卡介苗数量短缺,怀疑已误种。
    
  1.2 误种情况  经调查核实,确认将1盒(10支)卡介苗误当流脑菌苗领出,误种时间为11月23日下午,误种班级可能为学前班和二年级(2)班的学生,估计有50人被误种(以上2个班级共有学生64名),误种的卡介苗为过期的疫苗,产地为兰州生物制品所,批号为991018,效期为20001005,每人皮下注射0.2mL,而使用的稀释液为流脑菌苗所用的缓冲生理盐水,2mL/支稀释1支卡介苗。
    
  1.3 误种反应及处理对策  自12月4日开始的1周内,陆续发现27名学生接种部位出现红肿硬结。面积小者1cm×1.5cm,面积大者5cm×5cm,其中15名学生有颈或腋下淋巴结肿大。除个别学生有短暂高热外,无明显发热现象。继续按8mg/kg 体重 口服异烟肼片,密切观察局部肿块情况。继之,部分学生局部开始出现浓肿破溃,破溃部位一般深达0.5cm以上。对局部采用抽脓,高渗盐水冲洗,再用5%异烟肼液或卡那霉素注射液冲洗。严重者以凡士林细沙条蘸异烟肼粉作引流。绝大部分学生在1个月内创口愈合(清创前经抽脓检查,未见抗酸染色菌)。
    
  2 应急处理措施
    
  (1)查清误种班级后,每人每日按8mg/kg 体重 口服异烟肼片,分2次服,先给半个月的药量。(2)对2个班级学生进行胸透,筛查可疑结核病患者并进行摄片存档,为后续处理打好基础。(3)定时密切观察误种者,注意发热及淋巴结肿大、局部硬结、溃疡及全身反应情况,并督促服药。(4)以合理的解释统一口径,控制知情范围,固定专人处理,并做好冬春季节传染病的预防及保健知识的宣传。(5)由新疆生产建设兵团农六师卫生局在全师范围内进行1次相关的防疫工作自查及抽查。
    
  3 讨论
    
  此次误种事件属于接种责任事故。管理松懈,生物制品未按规定存放与销毁,责任心不强,出库及接种时,未核对制品及标签,未阅读说明书是造成此次事故的主要原因。误种的发现是在接种1d后,待调查分析核实后已错过最佳封闭疗法时间,可能影响到病情及病程。误种的卡介苗属于过期疫苗,因未作检定,是否影响反应的程度值得进一步探讨。误种的卡介苗是作为流脑菌苗进行皮下接种的,也是造成此次严重反应的主要因素,而稀释液不匹配是否会影响到反应及其程度也值得进一步研究。清创前抽脓检查未见抗酸染色菌及其他细菌感染,可能与此前的预防性服药有关。
   
  此次事故的处理对策及方法基本正确有效。此次事故从局部红肿破溃到创口愈合历时4个月,但还没有产生其他严重合并症。 

  【作者单位】  新疆生产建设兵团农六师卫生防疫站,831300。
    


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