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肿瘤科胸腔穿刺术技能培训体会

来源:局解手术学 作者:何建明,庞学利,梁后杰作者单位:第三军医大学西南医 2013-9-26

摘要: 【关键词】 胸腔穿刺。肿瘤学 胸腔穿刺术常用于胸膜腔积液的检查、抽液减压、胸腔给药等。胸腔穿刺术简便、易行,并且对肿瘤的诊断、治疗有着重要意义,因此,胸腔穿刺术成为肿瘤内科最常用的临床基本操作技能之一。笔者参加了为期两年的住院医师规范化培训,在多个科室接受了胸腔穿刺术的培训,不同的科室胸腔穿刺术......


【关键词】  胸腔穿刺;培训;肿瘤

    胸腔穿刺术常用于胸膜腔积液的检查、抽液减压、胸腔给药等。胸腔穿刺术简便、易行,并且对肿瘤的诊断、治疗有着重要意义,因此,胸腔穿刺术成为肿瘤内科最常用的临床基本操作技能之一。笔者参加了为期两年的住院医师规范化培训,在多个科室接受了胸腔穿刺术的培训,不同的科室胸腔穿刺术有不同的特点,特别是肿瘤科的胸腔穿刺术特点较为突出。因此,笔者对肿瘤科胸腔穿刺术的特点总结如下。

  1  胸腔穿刺术的用途

    胸腔穿刺术目的可分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺是为检查胸膜腔积液的性质、在胸水中找癌细胞或结核杆菌等。治疗性穿刺则是解除胸腔积液压迫,引流因结核、脓胸等导致的积液,或者胸腔内给药。

    肿瘤科诊断性胸腔穿刺术目的多是在胸水中找癌细胞。由于阳性率低,如在淋巴瘤引起的恶性胸水中,不足20%患者胸水找到癌细胞[1];还由于CT或B超引导下穿刺活检、PETCT作为肿瘤诊断手段的普及,胸腔穿刺术已经较少作为肿瘤诊断。由于恶性胸水是肿瘤最常见并发症的之一,因此,胸腔穿刺术解除压迫、胸腔内给药灌注化疗是肿瘤科最常见的穿刺原因。

  2  胸腔穿刺术患者体位与穿刺点

    胸腔穿刺术的标准体位是患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,叩到浊音后下1~2肋间,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间[2]。

    在肿瘤科,一方面衰竭的患者较多见,另一方面骨转移的患者也不少,这些患者往往无法耐受较长时间的坐位,甚至无法取坐位。因此,胸腔穿刺术采取半卧位的较其它科室明显多。而在半卧位时,穿刺点也就只能采取腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点[3]。同时,肿瘤科患者恶性胸水的原因多是肿瘤侵犯、转移至胸膜所致,有穿刺到转移瘤的可能,导致穿刺深度难以掌握与判断、出血风险增高、出现穿刺点种植性转移的风险。因此,建议恶性肿瘤患者胸腔穿刺术穿刺点的选择都应进行B超定位,了解胸水情况及穿刺深度,避开肿瘤,降低风险。

  3  胸腔穿刺术的方法

    在肿瘤科之外科室,积液的压迫往往是暂时,随着基础疾病的好转,胸腔积液也会减少、吸收甚至消失。如肺部感染导致的胸腔积液,随着感染的治愈,积液也会吸收。因此,胸腔穿刺术抽积液只是暂时性。而在肿瘤科,胸腔积液往往是肿瘤侵犯胸膜或转移至胸膜所致,此时,绝大部分患者已经是肿瘤晚期,基本上无法治愈基础病。所以,胸腔穿刺术常常采取胸腔穿刺置管术加或不加灌注化疗。具体操作方法是:常规消毒、铺洞巾;利用5 mL或10 mL注射器局部麻醉同时回抽见胸水以确定穿刺点正确,同时了解穿刺深度;穿刺针穿刺直至回抽到胸水,导入导丝,拔出穿刺针;扩张器扩张皮肤及皮下组织;置入中心静脉导管,深度8~12 cm,根据患者胸壁的厚度略作调整;消毒、固定、连接引流袋。中心静脉置管皆需缝针固定。恶性胸腔积液易导致胸腔穿刺置管术的中心静脉导管堵塞。导管一般不会脱落,胸腔穿刺置管通常不用缝针固定。如需要灌注化疗,则可沿中心静脉管注入细胞毒性药物。

  4  注意事项

    胸腔穿刺需要注意的事项:局麻要充分以避免胸膜反应,沿肋骨上缘垂直进针以避免操作血管与神经,抽液速度不宜过快以避免负压性肺水肿,避免咳嗽以免损伤脏器(如肺、肝等)[12]。另外,对肿瘤患者进行胸腔穿刺还需要注意:①防出血。肿瘤患者凝血功能往往异常,胸壁可能存在转移瘤在穿刺过程中被损伤,穿刺导致少量出血在患者血性胸腔积液短时间内难以判断。因此,应特别注意防止穿刺过程导致出血,及时判断有无出血(如观察生命征、连续复查血常规、观察胸水生成速度及颜色变化等)。②防堵塞。恶性胸水中常有坏死组织、小血凝块、絮状物等,易导致导管堵塞,应定时冲洗,尽量减少堵塞的可能,必要时推入少量肝素。

【参考文献】
    [1] 陈灏珠.实用内科学[M]. 第12版.北京:人民卫生出版社,2006.1760-1761.

  [2] 欧阳钦. 临床诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002.394-395.

  [3] 赵善超,孙大成,陈 庆,等.在手术学基础教学中加入穿刺技术训练的体会[J].局解手术学杂志,2006,15(3):187.


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