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胆总管切开引流术后水样胆汁3例诊治体会

来源:《局解手术学杂志》 作者:王健,蔺常瑞,周俊强,叶林加 2008-5-29
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摘要: 【关键词】 胆总管结石。胆总管探查术。水样胆汁 术后水胆是指肝胆手术后每日胆汁引流量超过1 500 ml达3 000 ml左右,胆汁稀薄呈水样。如处理不当,易致患者水电解质紊乱,胆汁漏,甚至死亡。...


【关键词】  胆总管结石;梗阻性胆管炎;胆总管探查术;水样胆汁


   术后水胆是指肝胆手术后每日胆汁引流量超过1 500 ml达3 000 ml左右,胆汁稀薄呈水样。通常继发于胆道梗阻解除时[1],有明显肝功能损伤、胆管有明显炎症的病人较多。如处理不当,易致患者水电解质紊乱,胆汁漏,甚至死亡。我科自2001年至2006年间,收治胆总管结石梗阻性胆管炎,行胆总管切开取石T管引流术病人中有3例术后出现水样胆汁,现就其病因及冶疗讨论如下。

    1  临床资料

    病例1:男性,63岁,反复右上腹胀痛39年,发热伴皮肤黄染1月余,有慢性乙型肝炎20年,腹软,剑突下压痛无反跳痛。CT检查报告:1、肝左叶胆管结石伴胆总管结石,2、胆囊壁稍增厚。经抗感染,保肝治疗后,在全麻下行胆总管探查术。术中见肝脏无明显增大,表面欠光滑呈结节样改变,胆总管扩张,切开胆总管取出直径约2.0 cm结石1枚,于左肝管内取出0.5~0.3 cm大小的结石多个,查胆总管上下通畅,行T管引流。术后第1天引出黄褐色稀薄胆汁500 ml,术后第3天始至术后第14天胆汁引流波动在2 500 ml左右,于术后14 d闭管无不适,于术后3周拔除T管。

    病例2:男性,67岁。右上腹胀痛、发热反复发作3个月,皮肤黄20 d。10年前患乙型肝炎。腹部查体:肝脏于右锁骨中线肋下4 cm, 于右侧腹部可触及5 cm×3 cm大小包块,触痛。B型超声示肝内外胆管扩张,胆总管结石,胆囊增大,经抗感染,保肝治疗后,在全麻下行胆总管探查术。术中见肝脏无明显增大,表面欠光滑呈结节样改变,胆总管扩张,切开胆总管取出直径2.5 cm结石1枚,查胆总管上下通畅,行T管引流。术后第1天引出黄褐色稀薄胆汁1 500 ml,至术后第14天胆汁引流波动在2 500 ml左右,于术后14 d闭管无不适,于术后3个月拔除T管。

    病例3:男性,44岁。因反复右上腹疼痛2年,右上腹绞痛伴发热寒战2 d入院,查体皮肤粘膜轻度黄染,右上腹深压痛,肝区明显叩痛。B型超声示肝内外胆管扩张,胆总管结石。经短期抗感染,保肝治疗后行胆总管探查术。术中见肝脏无明显增大,质韧,表面欠光滑,胆总管扩张,明显增粗,下段可扪及直经2.5 cm结石1枚,胆总管壁明显增厚,内有大量脓性胆汁,胆管内壁有脓胎。行胆总管切开取石T 管引流术,术后第1天引出浅黄色水术胆汁1 000 ml,术后第3天达3 000 ml,之后维持在2 500 ml左右,胆汁细菌培养:金黄色萄萄球菌。第14天间断闭管,第18天闭管后无明显不适,经T 管造影示:胆总管明显增粗,胆管下段通畅,造影于造影剂推注时,病人明显有胀痛感。术后20 d治愈出院。3个月后拔除T管无不适。

    2  讨论

    术后水样胆汁是胆汁分泌亢进所致,其特点是胆汁内胆汁酸含量很低,赤藓醇的清除率明显升高,是一种溶质透过性增加的细胆管性水利胆效应[2],这与胆管梗阻后肝内胆管增生,肝纤维化以及梗阻解除后胆管内压力急骤降低,总肝管血流量增加有关。本组3例均为乙型肝炎患者,肝脏无明显增大,胆管炎频繁发生,术中见胆管壁明显增厚,胆管内胆汁呈脓性胆汁,胆管壁有明显的炎性卡他性渗出,且病毒性肝炎势必加重肝功能损害,致胆汁性肝硬化较早出现,因此早期胆汁肝硬化及胆管炎是胆总管切开引流术后水样胆汁的主要病因。此外胆道外引流能有效地降低胆汁粘度,改善胆流情况,另一方面外引流降低了胆道压力使肝功能得以改善之故。

    术后水样胆汁处理的关键是术后7~14 d,要保证胆道引流通畅,早期胆管下段水肿、引流不畅,过早闭管易发生胆漏。术后2~3周可闭管,注意监测电解质,积极预防以低钠血症为主的水电解质紊乱,加强营养支持,给以保肝治疗,小剂量的激素以促进肝代谢。对于有早期胆汁性肝硬化趋势的梗阻性黄疸患者,应争取术前经十二指肠镜行胆道支撑架内引流减黄,待肝功能好转后行剖腹手术,或置鼻胆管引流减黄,同时予排石以避免术后水样胆汁发生[3]。

 

【参考文献】
  [1] 孙吉冰.胆囊管和胆总管并行扩张的手术处理[J].中国基层医药,2002,9(9):781.

[2] 王建国.术中胆管损伤的原因及手术处理[J].中国微创外科杂志,2002,2(4):259.

[3] 马跃美,史念珂,马晓娟,等.胆总管探查后内置鼻胆管与T管的比较研究[J].局解手术学杂志,2004,13(4):237-239.


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