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肺不张的诊断及其影响因素

来源:局解手术学杂志 作者:宁守国 2007-12-19
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摘要: 诊断 肺不张是肺部疾病中常见的征象,病因较多,常意味着支气管腔有阻塞性病变存在,现就肺不张的诊断及其影响因素作一简介。 1 肺不张的诊断和影响因素 X线检查是肺不张的主要诊断手段,典型的X线征象容易识别,但在下列情况下诊断较困难。1 早期肺不张的诊断 支气管腔受到阻塞时,只有当相应的肺组织内大量的空气被吸收......


  [关键词] 肺不张;诊断
     
  肺不张是肺部疾病中常见的征象,病因较多,常意味着支气管腔有阻塞性病变存在,现就肺不张的诊断及其影响因素作一简介。
    
  1 肺不张的诊断和影响因素
      
  X线检查是肺不张的主要诊断手段,典型的X线征象容易识别,但在下列情况下诊断较困难。

  1.1 早期肺不张的诊断
    
  支气管腔受到阻塞时,只有当相应的肺组织内大量的空气被吸收后,X线检查时才能显示出密度增高影,故根据密度改变来诊断肺不张常为时较迟。为及早发现肺不张,应注意肺门的位置,叶间裂(水平裂或斜裂)的方向、肺门和纵隔影的大小及正常支气管和隆凸的改变。对于疑有急性(早期)肺不张的患者,除常规的X线检查外,有条件时可作CT扫描检查,它较常规的X线能更早地显示肺部减少的通气和灌注区,更清楚地显示肺不张的部位和范围。使用薄层切面(thin-section)的CT扫描,还能更详细的了解支气管腔内的情况。

  1.2 影响诊断的因素
    
  胸腔的某些结构对肺不张的X线表现具有一定的影响,例如肺韧带(亦称下肺韧带),它起源于肺门,向下侧方伸展,紧连横膈,偶尔此类韧带不与横膈相连时,即成游离的镰状边缘,若此时合并下叶不张时,则X线上见不到典型的三角形征象,而呈圆形或球形改变。有时邻近过度膨胀的肺抬举不张的肺,使其离开壁层胸膜,改变肺不张的形态。其他如肺实质性病变、慢性阻塞性肺疾病的肺大泡等,均可使肺不张的X线表现发生改变,给临床诊断带来一定困难。为此,可采取CT、MR等检查,以便清楚的显示纵隔和肺门的结构。
    
  2 各肺叶不张的主要X线表现
    
  2.1 下叶肺不张
    
  大多累及各基底段,偶尔同时累及背支段(B6),其典型的X线征象是近中、后、下三角形致密影,肺和横膈间正常交界面消失。归纳其X线表现的主要特点是:肺不张方向朝向后中;肺门位置降低(常见);肺门大小减小(但在肺门淋巴结肿大时可不减小);纵隔左侧被降主动脉遮盖,右侧之水平裂亦向下后;横膈升高(不常见);肋间隙缩小;主支气管呈垂直方向。

  2.2 右上叶不张
    
  常被误诊为局部实变或纵隔肿瘤,其X线的主要表现是:肺不张朝向内上方;肺门位置上升;肺门大小减小;纵隔阴影增宽;水平裂上移;横膈升高、吊起(由于下肺韧带牵拉);肋间隙无明显狭窄;中间主支气管和中叶支气管转向水平位,气管右移[1] 。
    
  2.3 左上叶不张
    
  肺不张位于前上方向,侧位胸片上斜裂之前移为其主要发现,由于左上叶容积大,肺门的改变(升高)突出而容易识别。大约有50%的病人左纵隔边缘消失,前连结线(anterior junction line)移位,另有50%的病例,因下叶背段上支(B6a)过度膨胀,使原已消失的主动脉弓和上部降主动脉的阴影轮廓隐约可见,而呈现一主动脉周透亮带(Periaor-tic lucency),横膈上吊、肋间隙狭窄明显,左主支气管水平向移位。

  2.4 中叶不张
    
  右肺中叶不张时,右心缘消失,呈三角形致密影,前弓位摄片显示更清,其X线的主要特征是:肺不张方向、肺门位置、肺门大小均不变;纵隔影被遮盖;斜裂向上内,水平裂向下内转向;横膈前端抬高;肋间隙无明显狭窄;右中叶支气压管呈水平位。
    
  3 纤支镜对肺不张的诊断
      
  目前纤支镜已成为肺不张病因诊断的一种重要手段,现将有关问题归纳如下。

  3.1 主要的病因
    
  据大多数文献报告,除右肺中叶外,引起各叶肺不张的原因仍以肿瘤占首位,我们总结的80例中,肺癌占62.5%,在老年患者中,则高达80.3%。其次为炎症(12.5%~19%)和结核(5%~7.5%),其它少见原因如异物、血块或痰栓、白血病肺浸润、良性肿瘤等。
    
  3.2 纤支镜检查的阳性率
    
  因纤支镜能在直视下观察支气管腔内的阻塞性病变,并能随意采集所需的标本,故其诊断阳性率可高达94.2%。但不同的病变其阳性率也各有差异,一般以肺癌的阳性率为最高,可达96.6%~98%,对结核的诊断率相对较低。为了提高对肺癌的诊断阳性率,应注意下列三个环节:①清除血迹,暴露病灶;②使用口径较大的活检钳,并穿透表面炎症坏死区,以到达深部组织;③充分使用刷检,如Matsuda报告刷检之阳性率(90.3%)明显高于钳检(64.8%)[2] 。对于疑为肺结核者,除局部作支气管粘膜活检外,还需在相应的肺叶各段作肺活检并找结核菌,以提高诊断率。
    
  3.3 各种病变的镜下所见
    
  肺癌的组织学类型以鳞癌居多,该型肺癌外观呈菜花样,突向管腔,表现常有坏死物覆盖。其次为未分化(小细胞性)癌,其病变大多沿支气管壁浸润,表现为粘膜纵行皱襞,粘膜粗糙不平,或有颗粒状隆起。腺癌居第三位,其外观与未分化癌难以区别。结核者多数为炎症性改变或管壁浸润,支气管扭曲、转位,管腔狭窄(有时呈漏斗状),偶尔也表现如新生物样向支气管腔内突出。良性肿瘤者,其腔内的新生物表现光滑,无坏死物覆盖,富有血管(活检时容易出血,故应备有必要的止血措施)。
   
  纤支镜检诊断肺不张一般较为安全,除偶有明显出血外,无其他严重并发症,对于有些病变(如异物、血块、粘痰等)还可起到治疗的目的,故值得推广运用。

  [参考文献]
     
  [1]付平,肖湛,何远宇,等.肺癌的影像学诊断[J].局解手术学杂志,2004,13(3):178-179.
   
  [2]Matsuda M,Horai T,Nakamura S,et al.Bronchial brushing and bronchial biopsy:comparison of diagnostic accuracy and cell typ-ing reliability in lung cancer[J].Thorax,1986,41(6):475-478.

  (编辑:雷艳)

  (鞍山钢铁集团公司立山医院内科,辽宁鞍山114032)


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