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游离串联皮瓣在下肢软组织大面积缺损中的应用

来源:中国矫形外科杂志 作者:董谢平,沈录峰,李振肃,周立义,柯雪蕾 2011-6-30

摘要: 【摘要】 [目的]探讨应用游离串联皮瓣修复下肢软组织大面积缺损的临床效果。[方法]将1块轴型游离皮瓣的远端血管与另一皮瓣的血管吻合,串联成一块复合皮瓣后,游离移植至已作清创的创面,修复下肢大面积软组织缺损,共计11例,其中小腿内侧皮瓣串联背阔肌皮瓣2例,股前外侧皮瓣串联腓肠肌内侧头肌皮瓣1例,股前外侧......


【摘要】  [目的]探讨应用游离串联皮瓣修复下肢软组织大面积缺损的临床效果。[方法]将1块轴型游离皮瓣的远端血管与另一皮瓣的血管吻合,串联成一块复合皮瓣后,游离移植至已作清创的创面,修复下肢大面积软组织缺损,共计11例,其中小腿内侧皮瓣串联背阔肌皮瓣2例,股前外侧皮瓣串联腓肠肌内侧头肌皮瓣1例,股前外侧皮瓣串联背阔肌皮瓣8例。串联皮瓣最大面积54 cm×28 cm,最小面积38 cm×16 cm。[结果]手术过程顺利,术后皮瓣全部存活,随访8~18个月,皮瓣质地柔软,外形满意,下肢功能恢复良好。[结论]游离串联皮瓣设计灵活,有多处供区可供选择,是治疗受区血管条件受限的下肢大面积软组织缺损患者的良好方法。

【关键词】  外科皮瓣; 下肢; 软组织缺损; 显微外科

本院自2002年起,采用串联皮瓣移植修复下肢大面积软组织缺损13例,取得了较好的疗效。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组11例,男8例,女3例;年龄20~59岁,平均41岁。车辆辗轧伤6例,机器绞伤5例。伴胫、腓骨开放性骨折7例,无骨折4例;所有患者均以小腿软组织缺损为主,其中4例伴大腿下段、膝部、足踝部缺损;均伴有小腿主干血管损伤及不同程度的深部组织缺损。急诊6例,择期5例,择期时间为伤后7~45 d,平均21 d。病人均有创面感染,培养均有细菌生长。本组应用小腿内侧皮瓣串联背阔肌皮瓣2例,股前外侧皮瓣串联背阔肌皮瓣8例,股前外侧皮瓣串联腓肠肌内侧头肌皮瓣1例。受区动脉选择情况:3例选择腓肠内侧动脉,5例选择膝降动脉,3例选择旋股外动脉降支。静脉一支选用受区血管的伴行静脉,一支选用皮下浅表静脉。创面最大面积为52 cm×26 cm,最小为36 cm×15 cm,串联皮瓣最大面积54 cm×28 cm,最小面积38 cm×16 cm。

  1.2 皮瓣设计与切取

  (1)桥梁瓣:9例选用股前外侧皮瓣,2例选用小腿内侧皮瓣;(2)串联瓣:选用背阔肌肌皮瓣和腓肠肌内侧头肌皮瓣;(3)皮瓣串联组合:将断蒂后的串联瓣近端和桥梁瓣远端缝合,均吻合一根动脉和两根静脉。检查血管通畅良好切断桥梁瓣近端血管束,将串联成一块的皮瓣组移至受区,将桥梁瓣近端血管和受区血管进行吻合。

  2 结 果

  本组11例22块皮瓣,术后全部存活。其中1 例术后8 h发生血管危象,经血管探查,发现桥梁瓣与串联瓣间血管吻合口处动脉栓塞,重新吻合后恢复血运;另1例术后2 d换药串联瓣远端周缘出现静脉回流障碍,经拆除部分缝线减张后,一期愈合。全部皮瓣质地柔软,外形及功能满意,供区无明显瘢痕遗留。随访8~18个月,皮瓣外形满意,下肢功能恢复良好。

  典型病例:患者 男,50岁,农民。车祸致左胫腓骨开放粉碎性骨折1个月。左大腿中下段至左足踝部软组织广泛损伤,小腿中上段及膝部前侧软组织大面积缺损或皮肤干性坏死,胫骨上段骨关节及钢板外露,表层骨发黑,胫前血管缺损,膝周连片的皮肤缺失及坏死面积约38 cm×19 cm,创面上有大量脓性分泌物附着;左足血运及感觉、运动尚存。X线片示胫骨平台粉碎性骨折,胫骨外侧平台塌陷。入院诊断:左小腿大面积软组织缺损、左胫骨创伤性骨髓炎、左膝关节化脓性关节炎、左胫骨上段开放性骨折内固定术后。2008年1月8日在全麻下扩创,并行游离健侧小腿内侧皮瓣加背阔肌皮瓣串联移植术覆盖左膝部深在创面,皮瓣外形满意。随访1年,骨折愈合,皮瓣外形良好,下肢行走功能恢复满意(图1~8)。

  图1 术前创面外观 图2 术前X线片 图3 术中切取小腿内侧皮瓣 图4 术中切取背阔肌皮瓣

  图5 术后2个月X线片 图6 术后2个月外观(深箭头为小腿内侧皮瓣,浅箭头为背阔肌皮瓣)

  图7 术后1年外观 图8 术后1年功能。

  3 讨 论

  串联皮瓣利用一块轴型皮瓣(桥梁瓣)的远端,通过显微血管吻合的方法串联另一块游离皮瓣(串联瓣),形成复合皮瓣,该类皮瓣具有面积大、血供丰富、抗感染能力强、组合灵活等特点,能用于修复不同形态的组织缺损,成为解决大面积软组织缺损的较好方法。

  3.1 手术注意事项

  (1)注意桥梁瓣血管的张力:由于桥梁瓣血管的两端均被利用,术中应该注意其血管的张力,最容易发生的是血管过于松弛,导致串联瓣的血供障碍;(2)桥梁瓣和串联瓣间血管吻合口的良好保护:通常在确认该吻合口通畅后,利用血管周围筋膜组织或串联瓣的肌肉组织来对吻合口进行良好覆盖。

  3.2 皮瓣供区的选择

  临床中一般常选择背阔肌皮瓣或股前外侧皮瓣为组织移植供区[1]。多数学者认为,串联皮瓣中桥梁瓣的主干血管必须是管腔粗大、质量好的血管,以保证桥梁瓣和串联瓣在切取充分面积时有充足的血供[2~4]。胫后血管为小腿的主干血管之一,与胫前血管、腓血管间彼此交通吻合十分丰富, 具有良好的相互代偿能力;股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉口径粗,分支恒定,两者均可作为桥梁皮瓣。本组2例选用胫后血管皮瓣为桥梁瓣,9例选用股前外侧皮瓣为桥梁瓣。但选用胫后血管为轴牺牲了一主干血管,在以后的手术中作者渐渐少用。本组病例中均利用背阔肌肌皮瓣或腓肠肌内侧头肌皮瓣来覆盖主要骨外露感染区,在消灭创面的同时,感染均得到较好的控制。

【参考文献】
   [1] Kimata Y,Uchiyama K,Ebihara S,et al.Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases[J].Plast Reconstr Surg,1998,102:1517-1523.

  [2] 范启申,周祥吉,李庆喜,等.联合皮瓣临床应用探讨[J].中国矫形外科杂志,2005,13:119-122.

  [3] 张开刚,王 军,王永福,等.健侧胫后血管皮管桥接游离皮瓣在小腿骨折合并软组织缺损及血管损伤的修复应用[J].中国矫形外科杂志,2008,16:144-146.

  [4] 孙文东,陆九州,陈雪荣,等.串联皮瓣修复肢体大面积软组织缺损[J].中华手外科杂志,2005,21:171.

 


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