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自制“U”形钉治疗膝侧副韧带附着点撕脱性损伤

来源:中国矫形外科杂志 作者:毛瑞君,关家文,丛永健,窦 建,孙海涛 2011-6-30

摘要: 【摘要】 [目的]探讨对膝侧副韧带附着点撕脱性损伤术中应用克氏针自制“U”钉固定的方法及疗效。[方法]62例膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤患者,术中根据撕脱的大小,用1。0 mm的克氏针制作合适大小的“U”形钉,清理撕脱处的血凝块及肉芽组织,韧带拉紧复位,用“U”形钉固定,撕裂的周缘缝合加强。膝关节内外侧应......


【摘要】  [目的]探讨对膝侧副韧带附着点撕脱性损伤术中应用克氏针自制“U”钉固定的方法及疗效。[方法]62例膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤患者,术中根据撕脱的大小,用1.6~2.0 mm的克氏针制作合适大小的“U”形钉,清理撕脱处的血凝块及肉芽组织,韧带拉紧复位,用“U”形钉固定,撕裂的周缘缝合加强。关节内伴发伤给予先前处理。[结果]术后病人的随访时间为5~52个月,平均16个月,固定效果好,愈合快,关节功能良好。膝关节内外侧应力试验阴性。Lysholm膝关节功能评分:优47膝,良12膝,可3膝,优良率为95.16%。[结论]本治疗方法取材方便,大小自行设定,固定牢固,操作简单,费用微廉,效果好,便于在基层推广应用。

【关键词】  膝外伤; 韧带损伤; 治疗

膝关节侧副韧带损伤是临床常见病、多发病,处理不当易造成膝关节内外侧松紧度失衡,影响膝关节的功能。侧副韧带从附着点处撕脱损伤为韧带的Ⅲ度损伤[1],常需要手术治疗,传统的基层治疗方法为撕脱处缝合,缝合的部分仅为撕脱的周缘部,由于撕脱的基底面为骨面,无法直接缝合固定,因此固定不牢,影响愈合及术后关节的稳定性。自2004年3月-2008年12月,作者术中应用克氏针自制“U”形钉,固定治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤62例62膝,效果良好,现报告如下。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料

  本组62例,男48例,女14例;年龄26~59岁,平均36.5岁;右膝37例,左膝25例;均有明确的外伤史,病史10 min~7 d。单纯膝关节侧副韧带损伤39例,其中内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)股骨止点撕脱32例,胫骨止点撕脱4例,外侧副韧带(lateral collateral ligament,LCL)股骨止点撕脱3例。关节复合伤23例,其中MCL伴前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤8例,“三联伤”[2]3例,MCL伴后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤3例,MCL伴ACL、PCL及半月板损伤5例,MCL伴半月板及软骨损伤4例。查体:膝关节韧带损伤处肿胀,有淤血、触痛明显,侧方的应力试验为Ⅲ度3+;伴有关节合并伤的患者通常关节肿胀明显,浮髌试验(+),关节功能受限。X线片示:大部分患者骨质未见明显骨折征象,少数患者韧带附着点有撕脱骨块影。MRI示侧副韧带于附着点处出现弥漫性高信号,韧带屈曲或缩短,形态失去正常。

  1.2 治疗方法

  硬膜外麻醉或腰麻,患者取仰卧位,患肢捆扎止血带。常规术区消毒,铺无菌防水巾单。首先行关节镜检查,进一步明确有无关节内伴发伤,同时给予相应的镜下处理。关节内损伤处理完毕,再行关节外周围撕脱韧带的处理,显露清楚后,仔细查看韧带附着点撕脱处的大小及是否带有撕脱骨块(图1),用刮匙将撕脱处的血凝块及肉芽组织清除干净,撕脱处基底面刮出新鲜面,根据撕脱的大小,用1.6~2.0 mm的克氏针,制作合适大小的“U”形钉(图2),将撕脱韧带复位后,用制作的“U”形钉将撕脱韧带原位固定。术中撕脱范围较大时,可用2枚“U”形钉固定(图3)。放置时应与撕脱韧带及撕脱骨面垂直,以固定最牢固为原则。固定完毕,撕裂的周缘缝合牢固,冲洗切口,逐层缝合至皮肤。单纯侧副韧带撕脱者(图4、5),术后石膏托固定3周,行膝关节功能锻炼;伴有关节内交叉韧带损伤重建者,根据术中损伤的情况及手术治疗术式的不同(图6~8),石膏托固定4~6周,行膝关节屈伸功能锻炼。

  2 结 果

  本组62例患者均获得随访,随访时间5~52个月,平均16个月,术后关节功能良好,膝关节内外侧应力试验阴性。关节稳定性好,除1例出现下肢深静脉血栓外,无其他并发症。疗效评价按Lysholm膝关节功能评分:优>85分,良70~84分,可60~69分,差<60分。术后评定结果为:优47膝,良12膝,可3膝,平均评分为89.5分,优良率为95.16%。

  图1 术中找到侧副韧带的止点撕脱处 图2 术中自制的“U” 钉 图3 术中给予“U”钉固定

  图4 MCL股骨止点撕脱术后 图5 LCL股骨止点撕脱术后 图6 MCL股骨止点撕脱并ACL损伤重建术后 图7 MCL胫骨止点撕脱并ACL重建术后

  图8 MCL股骨止点撕脱并ACL、PCL重建术后

  3 讨 论

  膝关节侧副韧带损伤是膝关节外科中的多发病,尤其以MCL损伤最常见[3]。膝关节受到内外翻应力时,常导致侧副韧带的损伤,最常见的部位是在股骨和胫骨侧副韧带的附着点处撕脱损伤。过大的暴力往往导致关节内结构复合伤。膝关节侧副韧带附着点处撕脱损伤时,查体可见内外侧应力试验明显阳性,关节的稳定性明显降低。MRI示侧副韧带于附着点处出现弥漫性高信号,韧带的连续性中断或缩短,形态失去正常。由于侧副韧带对维持膝关节的稳定性非常重要,因此膝侧副韧带损伤的及时、正确处理对维护关节功能至关重要。

  以往治疗本病的方法及局限性:(1)直接缝合。由于韧带附着点撕脱的基底面为骨面,无法直接缝合,而缝合的部分仅为撕脱的周缘部,撕脱的基底面无法固定,因此固定不牢,影响基底面与撕脱骨面的愈合,影响术后韧带的牢固性;(2)螺钉固定[1]。有较大的撕脱骨块时,可以用螺钉将撕脱骨块原位固定,但容易出现骨块碎裂,当骨块较小时,螺钉固定则非常困难。而临床多见的撕脱类型为基底部撕脱,仅少数带有撕脱骨块且骨块相对较小;(3)钢丝固定[4]。需要在撕脱骨块及撕脱周围的骨质上钻骨洞,难操作,骨块及骨洞易碎裂;(4)应用其他肌腱加强修复[5]:对于韧带中部撕裂者,给予肌腱转移加强修复可取得较好临床效果;由于韧带止点撕脱,韧带本身的强度及张力损伤不大,只要附着点愈合良好,均取得良好的效果,作者认为没有必要给予肌腱转移加强。一方面操作较复杂,创伤大;另一方面,所取肌腱本身对维持关节的稳定性起到重要的作用; (5)“门”形钉固定。由于制作的“门”形钉器械厂家少,型号单一,价格贵,仅在部分上级医院应用。在基层医院应用较少,除价格因素外,还与基层医生的治疗观念及应用不便有关。

  本治疗方法的优点:(1)简便易行,取材方便。克氏针是骨科手术最常用的材料,型号多、价格低廉,选择的余地大,常用的型号为1.6~2 mm,制作简便,用老虎钳将克氏针的尖端弯成U形,“U”形钉的宽度根据撕脱部位的大小设定,钉的长度以大于2 cm为宜,为了打入方便,在去掉尾端时,用老虎钳剪成斜坡状;使用简单,将撕脱韧带复位,用大弯钳持住“U”形钉,将其放置在撕脱韧带合适的位置,与撕脱骨面垂直,用锤头轻轻的敲击,就可将“U”形钉打入骨质,固定良好;(2)固定牢固。“U”形钉能够使撕脱韧带止点原位贴伏,合并撕脱周围牢固缝合,固定牢固,易于术后愈合及早期功能锻炼。

【参考文献】
   [1] 卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2006,1137-1155.

  [2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006,807-809.

  [3] 吕厚山主译.膝关节外科[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006,1084-1086.

  [4] 黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2001,1410-1412.

  [5] 肖可明,冯宗全,王全兵.半腱肌转移加强修复内侧副韧带损伤[J].中国矫形外科杂志,2009,4:307-309.


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