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颅盆牵引下肋骨成形术治疗胸廓塌陷

来源:《中国矫形外科杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 [目的]介绍35例重度脊柱侧弯合并严重胸廓塌陷的病例,在颅盆牵引的过程中,同时采用肋骨成形术加水平牵引治疗胸廓塌陷。[方法]颅盆牵引3周后,脊柱侧弯矫正到一定程度时,在侧弯凹侧肋骨塌陷最重的部位,与肋骨交叉作横切口,暴露3~6条肋骨,用特制的肋骨折弯器将肋骨折弯变圆,用10号双股粗丝线将每......


【摘要】  [目的]介绍35例重度脊柱侧弯合并严重胸廓塌陷的病例,在颅盆牵引的过程中,同时采用肋骨成形术加水平牵引治疗胸廓塌陷。[方法]颅盆牵引3周后,脊柱侧弯矫正到一定程度时,在侧弯凹侧肋骨塌陷最重的部位,与肋骨交叉作横切口,暴露3~6条肋骨,用特制的肋骨折弯器将肋骨折弯变圆,用10号双股粗丝线将每条肋骨提起,自皮肤穿出通过橡皮膜在颅盆装置的立柱上作牵引。[结果]35例中除2例原发性肺不张和肺缺如未作手术外,其余33例均经肋骨成形术,使塌陷的胸廓变圆、呼吸功能明显改善,嘴唇和甲床紫绀消失,给下一步脊柱侧弯矫形手术提供了安全条件。[结论]颅盆牵引装置是个有利的牵引固定点,能使折弯变圆的肋骨借助于颅盆装置作牵引,给恢复胸廓塌陷提供了有利的条件,故在颅盆牵引下除矫正脊柱侧弯外,也是同时治疗胸廓塌陷的好时机。

【关键词】  颅盆牵引; 肋骨成形术; 胸廓塌陷; 脊柱侧弯

Costoplasty with halo pelvie wearing for treatment of collapsed chest∥TIAN Hui-zhong, MA Yuan, LV Xia.Department of Spine Surgery of the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830002, China

    Abstract: [Objective]To sum up the experience of wearing the halo pelvic and level traction costoplasty to treat 35 cases of severe scoliosis combined with collapsed chest. [Methods]When scoliosis of patients were corrected to a certain degree after three weeks of halo pelvic distraction, the most serious collapsed ribs of concave side of the curve underwent a transverse incision the cross ribs. A special rib bender was used to bend the exposed 3 to 6 ribs. The bent ribs were pulled up by double-stranded 10# thick silk which was extended out through the skin and fixed in the upright post of the instrument of Halo pelvic distraction with rubber membranes.[Results]Thirty-three in 35 patients underwent costoplasty. The collapsed chest was turned round, respiratory function improved significantly and cyanosis of lips and nail bed disappeared. These offered advantages for next scoliosis correction.Two patients failed to undergo costoplasty due toprimary pulmonary atelectasis and pulmonary deficiency.[Conclusion]The instrument of Halo pelvic distraction is a good and convenient fixed point. Bending and turning round ribs can provide a convenient condition for recovery of collapsed chest. Halo pelvic distraction can be used not only for scoliosis correction but also for costoplasty.

    Key  words:halo pelvic distraction;  costoplasty  collapsed chest;  scoliosis

    现将1985~2005年期间,采用颅盆牵引治疗的重度胸段脊柱侧弯合并凹侧胸廓塌陷的35例患者,作一回顾性分析,认为颅盆牵引对重度脊柱侧弯病人具有增加呼吸量、改善肺功能的作用,如能同时在侧弯凹侧将塌陷的肋骨折弯变圆,用弹性牵引线水平行连接在颅盆装置上作牵引,则更进一步增大了胸腔容积,加大了呼吸量,外观上也纠正了胸廓畸形,无论是对脊柱侧弯的矫正,还是对胸廓畸形的矫正都具有重大意义。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  现将1985~2005年期间采用颅盆牵引下肋骨成形术治疗的35例重度脊柱侧弯合并凹侧胸廓塌陷的病例作一回顾性分析。其中男13例,女22例。根据其接受治疗的年龄阶段分为两组,即7~17岁组28例,18~28岁组7例。又根据病情轻重分为两组,Cobb’s角80°以下的为轻弯组5例,80°~186°的为重弯组30例,其中肺功能受影响者19例。说明本组病例绝大部分均为重病例。除2例因原发性肺不张和肺缺如未作手术外,其余33例均作了颅盆牵引下肋骨成形术。

    1.2  自主创新手术方法和手术器械  作者创用了垂直牵引与水平牵引相结合治疗重度脊柱侧弯合并胸廓塌陷的手术方法,本着“工欲善其事,必先利其器”的指导思想设计制作了“轻便颅盆牵引装置”、“弹性分叉生长棒系统”、“肋骨折弯器”和“水平牵引疗法”。轻便颅盆环乃根据中国人的身材,将重量减低到每套1 kg(美国Twin Cities脊柱中心的颅盆环2.5 kg)。分叉生长棒专门用于发育期间的重度脊柱侧弯病人,并具有同时矫正凹侧胸廓塌陷的作用。垂直牵引与水平牵引相结合的治疗方法,是作者根据生物力学原理设计应用的。

    1.3  自主创新的生物力学原理  在颅盆环垂直牵引的条件下,再加上水平牵引矫正肋骨畸形胸廓塌陷,是一种能产生事半功倍效果的联合治疗。垂直牵引与水平牵引相结合在生物力学上能产生巨大的畸形矫正力,除去配合肋骨成形术治疗胸廓塌陷外,还能加强脊柱侧弯、脊柱旋转的矫正作用。单纯垂直牵引或肋间撑开的治疗方法,只能使胸腔上下径拉长、肋间距增宽,但很难使塌陷的肋骨向外凸起,胸腔仍处于偏平状态,胸腔容积虽有改善,但尚未解决根本问题。只有肋骨成形术加水平牵引才是增加呼吸量和延长生命的有效措施。

    2  手术方法

    2.1  术前准备  先作颅盆牵引矫正脊柱侧弯,到一定程度后,根据X线拍片,肺功能检查情况,再作胸廓塌陷成形术。

    2.2  麻醉  基础加局麻。

    2.3  体位  在颅盆牵引下取侧卧位。

    2.4  手术操作程序

    2.4.1  第1步:胸廓塌陷成形术,是在侧弯凹侧肋骨塌陷变直、肋缘撬起最重的3~6条肋骨上,与肋骨的走行方向交叉作横切口,长约5~8 cm,暴露3~6条肋骨。

    2.4.2  第2步:切开肋骨骨膜,尽可能少的围绕肋骨剥离骨  图2a术前,脊柱侧弯合并重度胸廓塌陷畸形  图2b经颅盆牵引后胸廓塌陷有所改善

    图2c将4条肋骨折弯变圆后,用粗丝线加橡皮条固定在颅盆装置的立柱上作牵引

    图2d胸廓成形术已完成,拆除牵引线后的人体外形膜,通过2把肋骨折弯器将肋骨折弯变圆(图1a、b)。若需要多处肋骨折弯时,可按照同样方法操作。

    2.4.3  第3步:将双股10号粗丝线用穿线导引器自肋骨下通过,再自切口的两侧软组织内穿出皮肤,连接橡皮条将其固定在颅盆装置的立柱上[1、2]。每条肋骨均按此方法折弯固定,共做3~6条肋骨,然后分层缝合切口,放置橡皮片引流,手术结束。

    2.5  术后处理  回病房后按颅盆牵引护理,允许早期下床活动。术后常规胸透,看有否气胸存在。练习深呼吸、吹气球以加强肺功能。术后24~48 h拔除引流片,10 d后拆除皮肤缝线。3周后拆除肋骨牵引线。等待下一步作脊柱侧弯矫形术。

    3  结果

    3.1  本组报告的35例患者中33例采用了颅盆牵引下肋骨成形术加水平牵引的手术方法,使塌陷变扁的胸腔恢复圆形,加大了胸腔的容积,增加了肺活量,使氧交换明显改善,原来有口唇、甲床紫绀的病人,术后血运和颜色都得到恢复,外观恢复均较满意,未见有气胸、感染等其他并发症发生。仅2例因有原发性肺不张和先天性肺缺如存在,未行胸廓成形术。

    图1用自制肋骨折弯器,将塌陷变直的肋骨折弯变圆后,再用双股10号粗丝线,将肋骨提起固定在颅盆装置的立柱上  图1a肋骨折弯操作示意图  图1b水平牵引照片

    3.2  典型病例介绍  患者女,19岁,先天性胸椎侧弯合并重度胸廓塌陷畸形,于2002年1月4日入院,经颅盆牵引3周后,行胸廓塌陷矫形术,术中将4条肋骨折弯变圆,吊在颅盆装置的立柱上,中间通过橡皮条作弹性牵引,2周后拆除牵引线,见胸廓已扩张变圆,外观明显改善(图2a~d),呼吸量增加,氧交换明显改善,以往的口唇、甲床紫绀等缺氧现象恢复正常,给下一步脊柱侧弯矫正手术带来安全。于同年2月19日在颅盆牵引、局部浸润麻醉下,作了脊柱矫形内固定术,术后恢复良好,身高增加22 cm。术后随访4年,已恢复原工作,内固定尚未拆除。

    4  讨论

    4.1  探讨重度脊柱侧弯、胸廓塌陷的治疗方案  对重度脊柱侧弯、凹侧胸廓塌陷的治疗,应采用“垂直牵引”与“水平牵引”相结合,“肋骨成形术”与“脊柱截骨术”相结合,“脊柱内固定”与“提肋固定”相结合的治疗原则,才能达到其矫正目的。重度脊柱侧弯、胸廓塌陷的治疗,绝非是单纯置入器械能够解决的问题[3、4]。

    4.2  垂直牵引即颅盆牵引  是治疗发育期间由各种原因所致的重度脊柱侧弯[5~7]与胸廓畸形的有效措施,利用其慢性牵引的特点,将脊柱拉直,达到内置入器械容易安装的目的[8]。其次还有提肋扩大胸腔改善肺功能的作用。

    4.3  肋骨成形与水平牵引  当胸弯过大、凹侧胸廓塌陷过重,严重影响肺功能时,则应在颅盆牵引下,先作肋骨成形术,将塌陷的3~6条肋骨折弯变圆,经水平牵引连接在颅盆装置的立柱上,这样能使塌陷的胸腔容积进一步加大,改善了缺氧状态,给病人带来生机。

    4.4  弹性分叉生长棒  是作者自主创新的,专门用于治疗重度脊柱侧弯胸廓塌陷的手术器械,对发育期间的儿童,能随着脊柱的生长,其弹簧逐渐弹开延长,起到生长棒的作用[9]。对合并胸廓塌陷的病人,其弹性分叉生长棒的第2根棒起到提肋固定的作用,能使胸腔进一步扩大变圆,改善肺功能。

【参考文献】
  [1] 田慧中,刘少喻,马原,主编.实用脊柱外科手术图解[M].第1版.北京:人民军医出版社,2008,206-233.

[2] 黄卫江,田慧中,吕霞.先天性脊柱侧弯合并重度胸廓畸形的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,21:1671-1672.

[3] 党耕町,主译.脊柱外科技术[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 2004,140-174.

[4] 田慧中,姜苗,吕霞.脊柱的修复与重建[J].美国中华骨科杂志,2002,2:81-83.

[5] 田慧中,吕霞,马原.头盆环牵引全脊柱截骨内固定治疗重度脊柱弯曲[J].中国矫形外科杂志,2007,3:167-172.

[6] 田慧中,曲龙,吕霞,等.牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应用[J].中国矫形外科杂志,2006,13:969-971.

[7] 田慧中.脊柱侧弯合并漏斗胸的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志,2005,5:393.

[8] 田慧中,刘少喻,马原,主编.实用脊柱外科学[M].第1版.广州:广东科技出版社,2008,87-101.

[9] 田慧中,马原,吕霞.颅盆牵引加弹性生长棒内固定治疗发育期间的脊柱侧凸[J].中国矫形外科杂志, 2008,21:1660-1663.


作者单位:新疆医科大学第六附属医院脊柱外科,乌鲁木齐市 830002


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