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急性颈髓损伤气管切开后的颈椎前路手术

来源:《中国矫形外科杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 [目的]探讨急性颈髓损伤患者在气管切开情况下,及早行手术治疗,争取最大限度的恢复和保存脊髓功能。[方法]27例C3~7骨折脱位,伴脊髓损伤患者,均在伤后行气管切开,7例未闭管手术(伤后1~3 d,A组),20例闭管后手术(伤后8~20 d,B组),所有患者均行前路脊髓减压、骨折脱位复位植骨内固定术。[......


【摘要】  [目的]探讨急性颈髓损伤患者在气管切开情况下,及早行手术治疗,争取最大限度的恢复和保存脊髓功能。[方法]27例C3~7骨折脱位,伴脊髓损伤患者,均在伤后行气管切开,7例未闭管手术(伤后1~3 d,A组),20例闭管后手术(伤后8~20 d,B组),所有患者均行前路脊髓减压、骨折脱位复位植骨内固定术。[结果]所有患者颈前路手术切口均未出现感染;肺内感染A组3例,B组13例;B组1例术后呼吸衰竭死亡,2例闭管后手术患者术后需再次行气管切开。伤后1个月A组运动和感觉神经功能分别改善4.05、6.13分;B组运动和感觉神经功能分别改善3.12、4.25分,差异非常显著(P<0.01)。[结论]气管切开带管进行手术并未增加感染、呼吸功能受限等并发症,术后机械辅助通气维持时间亦无明显差异,因能够早期手术,对脊髓损伤的恢复有促进作用,是治疗颈椎外伤致脊髓损伤的积极方法。

【关键词】  脊髓损伤; 气管切开; 呼吸

颈椎外伤所致脊髓损伤后,经常为预防和治疗呼吸系统的并发症,挽救患者生命行气管切开,而颈椎手术时间直接影响脊髓损伤的治疗效果。以往经常采取待呼吸系统病情稳定,气管切开闭管切口愈合后,再行颈椎手术,虽减少了风险但往往错过最佳的手术治疗时机。笔者根据临床实际,在尽可能减少颈髓损伤后并发症和其它意外情况下尽早行颈椎骨折、脱位的手术治疗,争取最大限度地恢复和保护脊髓功能。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    2005年1月~2008年6月,治疗C3~7骨折脱位伴脊髓损伤患者27例。年龄21~48岁,其中男20例,女7例。脊髓损伤评分依照美国脊髓损伤协会(ASIA)标准进行评估,入院时ASIA脊髓运动和感觉神经功能评价,运动评分(平均值±标准误):19.73±10.11,感觉评分:38.01±18.58。患者因伤后出现呼吸系统并发症,或为预防出现并发症而行气管切开,气管切开时间为伤后4~72 h,其中7例在未闭管情况下手术(伤后1~3 d,A组),20例闭管后手术(伤后8~20 d,B组), 手术方式为前路脊髓减压、骨折脱位复位植骨内固定术。

    1.2  未关闭气管7例患者手术步骤,气管插管全麻,采用呼吸机监护呼吸。麻醉师经口或鼻气管插管,停留在气管切开水平处,在拔除气管切开处的插管的同时,把已经到此处的气管插管安置到位,气管切开处切口临时缝合。注意切口缝合严密,避免漏气。患者取仰卧位,双肩垫高,头颈自然向后仰伸。前路手术切口取颈前斜切口,逐层解剖至颈椎受伤部位,行椎体次全切除减压,植骨融合内固定。手术结束后再拆开气管切开处缝线,同术前的逆步骤,拔除麻醉插管的同时经气管切开处重新插入气管插管。

    2  结  果

      所有患者颈部切口均Ⅰ期愈合,并发肺内感染A组3例,B组13例。B组1例因呼吸系统感染、呼吸衰竭死亡,2例闭管后手术患者术后再次行气管切开。脊髓损伤恢复情况伤后1个月依据ASIA进行神经功能评价,A组运动和感觉神经功能分别改善4.05、6.13分;B组运动和感觉神经功能改善分别为3.12、4.25分,经t检验统计分析,A组在运动与感觉恢复程度均优于B组,差异非常显著(P<0.01)。说明行气管切开后带管手术并未增加感染和呼吸功能受限等并发症,而早期手术,对脊髓损伤的恢复有促进作用。

    3  讨  论

    3.1  颈脊髓损伤气管切开的意义  脊髓损伤可导致呼吸肌瘫痪,出现呼吸节律和深度改变,气管、支气管内壁分泌物增多,支气管平滑肌收缩,造成患者死亡。行气管切开术可改善通气,保持呼吸通畅,便于护理,直接用药,通过连接呼吸机行人工辅助通气,为后续救治创造条件。为保障颈部脊髓创伤患者的安全,特别是人们对围手术期急性呼吸窘迫综合征认识的提高,预防性行气管切开,对改善呼吸困难,纠正低氧血症具有积极的意义[1]。

    3.2   颈椎骨折脱位伴脊髓损伤早期手术治疗的必要性  在促进脊髓损伤修复方面,及早对受压脊髓进行减压处理,有利于脊髓功能的明显改善,而同时稳定脊柱,可进一步避免再次因脊柱不稳而导致早期脊髓的再度受压。本组骨折脱位患者损伤后3 d内手术治疗,通过解除脊髓压迫,植骨融合内固定稳定脊柱,术后1个月,可见脊髓神经功能显著性改善,优于伤后3 d后手术者。

    3.3  如何看待早期预防性气管切开与颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的手术  因病情需要,需尽早治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤,同时为改善通气进行气管切开、机械辅助呼吸,把两者有机结合起来,是治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的新问题。通过病例总结,作者注意到在未关闭气管切开处气管插管情况下,行颈前路手术术中麻醉插管必须安置到位,要检查是否有经气管切开处漏气的可能,密切监护呼吸系统各项指标。特别是因患者大都存在自主呼吸障碍,故当拔除颈部气管切开处插管和插入麻醉插管过程中要连贯,争取不影响患者的呼吸为佳,而对于气管插管通道,以保护颈椎,不加重脊髓损伤为原则[2]。

    当然气管切开颈椎骨折脱位伴脊髓损伤治疗中也带来很多弊端,如感染、气道物理损伤、干燥等等。国、内外正积极探讨有能够替代气管插管、切开的辅助呼吸方法[3]。本组因病例有限,仅供参考,相信伴随颈椎骨折脱位伴脊髓损伤治疗手段的不断提高,这些问题将会得到有效的解决。

【参考文献】
  [1] 郑联合,马保安,王育才,等.急性脊髓损伤围手术期急性呼吸窘迫综合征的处理[J].中国矫形外科杂志,2003,11:725-727.

[2] 贾连顺.颈椎脊髓损伤的治疗现状和进展[J].中华创伤骨科杂志, 2004,6:34-37.

[3] Bruge P,Jabre P,Dru M.An observational study of noninvasive positive pressure ventilation in an outofhospital setting[J].Am J Emerg Med,2008,2:165-169.


作者单位:辽宁医学院附属第一医院骨科,锦州


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