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人工颈椎间盘置换术在后纵韧带骨化症中的应用

来源:《中国矫形外科杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 [目的] 观察应用Bryan颈椎间盘假体置换术治疗后纵韧带骨化症的近期效果。[方法] 2005年10月~2007年6月应用Bryan人工颈椎间盘假体置换术治疗局限型后纵韧带骨化症患者15例,术前和术后6个月时进行JOA评分,并摄颈椎前屈后伸位X线片,观察假体稳定性及颈椎置换节段的活动度。置换节段保留了运动功能,假......


【摘要】  [目的] 观察应用Bryan颈椎间盘假体置换术治疗后纵韧带骨化症的近期效果。[方法] 2005年10月~2007年6月应用Bryan人工颈椎间盘假体置换术治疗局限型后纵韧带骨化症患者15例,术前和术后6个月时进行JOA评分,并摄颈椎前屈后伸位X线片,观察假体稳定性及颈椎置换节段的活动度。[结果]患者术后症状均明显缓解,随访6~24个月,JOA评分由术前平均8.5分上升至术后平均15.8分。置换节段保留了运动功能,假体稳定无移位。[结论]人工颈椎间盘置换术近期可保持前路减压的良好效果,同时可获得术后即刻稳定性。维持颈椎近正常的活动度。人工颈椎间盘置换术是治疗局限型后纵韧带骨化症的一种有效方法。

【关键词】  颈椎; 后纵韧带骨化症; 人工颈椎间盘置换术

Clinical study of Bryan prosthetic disc in the treatment of ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine∥HOU Yong, NIE Lin, TANG Ji-wen,et al. Department of Orthopaedics, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China

    Abstract: [Objective]To observe the clinical effect of Bryan cervical prosthetic disc in treating ossification of posterior longitudinal ligament(OPLL) of cervical spine. [Method]From  October 2005 to June 2007,15 localized OPLL patients were treated surgically by cervical arthroplasty using Bryan disc prosthesis.JOA score and radiological study were performed before and after operation.The range of movement(ROM)of replaced level were investigated postoperatively.[Result]Neurological deficit was alleviated in all patients.All patients were followed up at least 6 months,JOA score increased from an average of 8.5 to 15.8.Replaced segment restored the normal ROM in flexion and extension.[Conclusion]Cervical arthroplasty using Bryan disc prosthesis can achieve good clinical outcome in treating localized OPLL of cervical spine;and the normal ROM can be retained in the replaced level.

    Key  words:cervical spine;  ossification of posterior longitudinal ligament;  artificial cervical disc replacement

    颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)最早由Tsukimoto于1960年提出[1],随着对本病认识水平的提高及影像学检查手段的改进,临床上OPLL发病人数不断增多。当其发展造成脊髓和神经根受压时,往往需要手术治疗。其治疗难度大,术后并发症较多。传统的手术方式为颈椎前路减压融合手术( anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)或后路椎管减压术。但此手术的弊端是融合了脊柱的运动单位,使颈部僵硬,减少了颈椎的活动度;融合增加了临近节段的负荷,使相邻两椎间盘明显加速退变,数年后又出现新的病变。随着人工椎间盘置换术的逐渐推广应用,其优良的近期疗效已经得到众多临床研究的证实,但此术式主要应用于脊髓型颈椎病。本科于2005年10月~2007年6月尝试应用Bryan颈椎间盘假体置换术治疗孤立型后纵韧带骨化症患者15例,取得了良好的效果,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组男9例,女6例;年龄49~60岁,平均53.1岁;病程2~5年。患者均有OPLL的症状和体征,大部分患者表现为四肢麻木、疼痛感,四肢无力,行走不稳,严重者伴有膀胱括约肌功能障碍。按日本骨科学会(JOA)神经功能评定标准,患者术前JOA评分平均为8.5(5~12)分。所有患者术前均常规行颈椎X线、CT 及MRI检查,15例患者均选择位于C4~6范围内的局限型OPLL。

    1.2  手术方法

    经口气管插管全麻,仰卧位,下颌和双肩胶带固定,防止术中颈部扭曲、移位。术前C型臂透视了解手术间隙的倾斜角度。颈前横弧形切口,显露椎体前方。切除间盘,两侧到达钩椎关节,深部显露后纵韧带。咬除椎体前缘骨赘,将椎体前缘打磨平整。确定椎体中线后,角度测量器、水平仪、楔形撑开器等辅助定位器械再次确定椎间隙倾斜角度,结合透视确定双轨通道的置入角度,安放和固定双轨打磨通道。测量打磨深度及假体直径后,根据后纵韧带厚度适当增加打磨深度,选择合适的柱状磨头、盘状磨头打磨上下椎体终板,同时可将骨化的后纵韧带磨薄,打磨后进行彻底的潜行减压,去除椎体后缘和剩余骨化的后纵韧带。反复冲洗后置入假体。术后颈托保护l周,术后第2 d即可下地活动。

    1.3  评估指标

    术后6个月行颈椎侧位过屈、过伸动力位摄片,观察手术节段活动度,JOA评分评价手术效果。应用SPSS 12.0统计软件对术前、术后指标进行比较分析。

    2  结果

    患者均未出现食道损伤、声音嘶哑、吞咽困难。所有患者术后即刻稳定性良好,假体位置居中。术后随访时间6~18个月,患者症状均明显缓解,脊髓功能JOA评分由术前平均8.5(5~12)上升至术后平均15.8分(13~17分)。置换节段术后保留了运动功能。末次随访时均未出现假体松动、脱位、损坏的现象(图1~4)。  图1术前CT片  图2术后X线片(正侧位)  图3术后过屈过伸位X线片  图4术后CT片3  讨论

    颈椎后纵韧带骨化症发病率较高,在日本占有症状颈椎病的1. 7 %~2. 0 %。本病多发生在40岁以上,随年龄的增长其发生率有增加的趋势。由于OPLL骨化灶压迫位于脊髓前方, 理想的手术方法应是前路直接切除骨化灶减压, 解除脊髓及神经根压迫。从20世纪50年代起,颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)被广泛用于治疗颈椎间盘疾病。虽然该手术在解除症状和改善神经功能方面卓有成效,但椎体间融合术后产生的副作用成为值得关注的焦点。

    长期随访结果显示,颈椎前路融合手术后有高达92%的患者在影像学上发现邻近节段退行性病变[2],尽管其临床症状与X线所见的退变严重程度并不一致。用人的尸体颈椎模型做生物力学研究表明,融合后邻近节段椎间盘内压力增加[3]。临床动力X线片显示颈椎前路融合术后上下邻近节段活动度增大,这可能就是引起术后退变加速的主要因素[4]。1974~1997年,Takatsu等[5]对97例颈椎OPLL患者进行放射学研究。其中25例行椎管成型术,16例行椎板切除术,56例行非手术治疗。结果发现,两个手术组术后后纵韧带骨化进展程度上无统计学差异,而手术组与非手术组间存在明显差异。后路手术加速了后纵韧带骨化的进展。这提示我们,颈椎OPLL患者可能与颈椎病有着相似的发病机制。长期的颈椎失稳、退变是导致OPLL加重的一个重要因素,而单纯的后路椎板切除或椎板成型对颈椎的后部结构具有肯定的破坏作用,这更加加剧颈椎失稳。所以对OPLL的治疗不仅要充分减压,还应该重建颈椎的稳定性。有研究报道椎管内力学内环境的稳定能有效地抑制骨化灶进一步发展或形成。

    20世纪90年代后期美国的Vincent Bryan设计了一种金属与高分子塑料结合的人工颈椎间盘,并被命名为Bryan Disc。该人工椎间盘由2片钛合金外壳和中间的聚氨酯髓核组成关节,钛合金外壳呈凸起多孔状,可使骨质长入;其旋转运动不受限制,前后屈伸活动达11°;平移距离2 mm,侧弯时与周围软组织产生力偶;可以缓冲震荡。

    目前关于颈椎人工椎间盘置换手术的指征把握不一,最初的适应证仅为稳定性良好的单节段、生理曲度良好、通过颈前路间隙减压可解除压迫的中年患者,且X线平片显示受累椎间隙无明显高度丢失;颈椎动态X线片显示目标间隙不存在不稳或过度活动;颈椎无明显后凸;排除运动神经元性疾病[6]。由于患者个人条件的差异,对于单节段颈椎间盘置换的适应证作者认为:颈椎生理弯曲存在,节段位于C3、4、C4、5及C5、6的颈椎病患者,术中透视可完整显示C7椎体上缘的C6、7病变也可。患者年龄应大于21岁。

    颈椎间盘假体置换的禁忌证为骨质疏松,因为椎间盘假体上下两侧的金属终板有陷入邻近椎体的可能;如果存在明确的颈椎椎体间不稳,也不适宜行人工颈椎间盘假体置换[7]。另外,对于位于C3、4的短颈患者或椎体小的患者,在决定手术方案时也需要慎重考虑。椎间隙过于狭窄或宽大、肿瘤、炎症、糖尿病、精神障碍、强直性脊柱炎或患者全身情况差等均不适宜行该手术治疗。

    并发症与常规的颈前路减压融合手术的并发症相似,包括颈前间隙血肿、窒息、神经损伤后声音嘶哑、呛咳,食道损伤,脊髓损伤、脑脊液漏等。有报道少数患者术后在假体周围出现骨化,造成假体活动丧失[4]。本组患者为避免出现骨化,术中作者反复冲洗骨碎屑。

    颈椎人工椎间盘置换术的操作注意事项:

    1.严格掌握手术指征:伴有明显的颈椎不稳、多节段广泛性的OPLL、明显的颈椎管狭窄等,均为绝对禁忌证。一般认为骨化灶位于C3 以下, 范围在椎间隙, 厚度< 5 mm , 狭窄率≤45 %者适用前路手术[8],厚度> 5 mm , 狭窄率≥50 %时, 极易损伤脊髓造成瘫痪,后路手术同样可获得对脊髓满意的减压, 但无法阻止OPLL 病程的进展,术前均应通过影像学检查全面评估后纵韧带骨化范围及椎管狭窄率;

    2.应该充分熟悉操作器械;

    3.初学时应尽量避免C3、4及C6、7节段的病例;

    4.术中若遇到困难,应果断的改为ACDF;

    5.切记绝不能为了单纯安放人工椎间盘而手术,一定要进行完全彻底的前路减压,这才是手术疗效最根本的保证;

    6.颈椎人工椎间盘置换术应用于OPLL时,应选择骨化位于椎间隙的局限型OPLL患者;

    7.打磨深度不宜过大,透视下操作更为安全;

    8.术前的间隙角度只能作为参考,最终要靠术中楔形块水平仪来确定;

    9.术前一定要测量上下椎体直径,因假体型号有限(最大直径18 mm),假体大小不合适将影响手术效果。

    颈椎人工椎间盘置换术较ACDF有明显优势:(1)可以保持接近正常的颈椎活动度;(2)可以取得满意的脊髓或神经根的减压效果和稳定性,患者满意率高;(3)暴露清楚,便于脊髓减压。通常的手术,术野小,操作难度大,骨化摘除困难。但颈椎人工椎间盘置换术有特殊的器械,可清楚显露椎间隙,利于操作。笔者认为理想的外科手术应达到以下两条标准:病变的组织或器官切除后,其原有的功能或作用应通过重建或修复的方式予以保持;这种重建后的功能在机体内应该终生得以维持。人工颈椎间盘置换术正是近年来发展起来的一项理想的外科手术。虽然近期疗效优良,一些实验数据支持假体的长期耐磨损和完整性,但还需要更长时间的临床观察[9]。其手术适应证的选择及并发症的处理都处于探索节段,其远期效果尚有待临床进一步研究。

【参考文献】
  [1] Tsukimato H.A case report autopsy of syndrome of compression of spi-nal cord owing to ossification within spinal canal of the cervical spine [J].Arch Jpn Chir,1960,29:1003-1007.

[2] Goffin J,Geusens E,Vantomme N.Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine[J].J Spinal Disord Tech,2004,17:79-85.

[3] Eck JC,Humphreys SC,Lim TH,et al.Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent 1evel intradiscal pressure and segmental motion[J].Spine,2002,27:2431-2434.

[4] Shoda E,Sumi M,Kataoka O,et al.Developmental and dynamic canal stenosis as radiologic factors affecting surgical results of anterior cervical fusion for myelopathy[J].Spine,1999,24:1421-1424.

[5] Takatsu T,Ishida Y,Suzuki K,et al.Radiological study of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Spinal Disord,1999,12:271-273.

[6] 王岩,肖嵩华,陆宁,等.单双节段Bryan颈椎间盘假体置换术后1~8个月临床资料分析[J].中国矫形外科杂志,2005,13:14-16.

[7] 张雪松,王岩,肖嵩华,等.27例单节段Bryan颈椎间盘假体置换临床研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10:393-395.

[8] 陈德玉. 颈椎伤病诊治新技术[M]. 上海:科学技术文献出版社,2003.

[9] Gofin J,Casey A,Kehr P,et al.Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis[J].Neurosurg,2002,51:840-845.


作者单位:山东大学齐鲁医院骨创科,济南


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