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重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的前路手术治疗

来源:《中国矫形外科杂志》 作者:马华松 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 探讨一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的临床疗效。[方法]对33例重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的患者采用一期前路手术治疗,手术依据钙化的后纵韧带和硬脊膜粘连的情况采用彻底切除钙化后纵韧带或使之“漂浮”的方法,减压充分后给予取自体髂骨或骨粒填充的钛网做椎间融合,Windows......


【摘要】  探讨一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的临床疗效。[方法]对33例重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化的患者采用一期前路手术治疗,手术依据钙化的后纵韧带和硬脊膜粘连的情况采用彻底切除钙化后纵韧带或使之“漂浮”的方法,减压充分后给予取自体髂骨或骨粒填充的钛网做椎间融合,Windows钢板内固定。[结果]33例病例随访8~45个月(平均 22个月),术前JOA评分6.7分,术后3个月评分10.1分,术后12个月评分10.7分。优良率分别为72.7%和78.8%。未出现脊髓、椎动脉损伤等严重并发症。[结论]一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并OPLL,能够获得彻底的椎管减压和良好的临床效果。

【关键词】  脊髓型颈椎病 后纵韧带骨化 外科手术

  Anterior cervical decompression for severe cervical spondylotic myelopathy  with ossification of posterior longitudinal ligament ∥MA Hua-song,ZHOU Jian-wei,ZOU De-wei,et al.Spinal Center of PLA,the 306th Hospital of PLA,Beijing 100101,China

    Abstract: [Objective]To explore the clinical outcome of anterior cervical decompression for severe cervical spondylotic myelopathy  with ossification of posterior longitudinal ligament. [Method]Thirty-three patients with severe cervical spondylotic myelopathy and continuous OPLL underwent posterior longitude ligament resection and floating in anterior cervical decompression. The intervertabral space were stabilized by autoilum graft or titanium cage and fixed with windows plates.  [Result]All patients were followed up for 8 to 45 months,mean 22 months. Preoperative JOA scores were 6.7,and the postoperative JOA scores were 10.1 and 10.7 (evaluated in 3 months and 12 months after surgery),the mean amelioration rate was 72.7% and 78.8%.Of these 33 patients,no severe complications such as cord or vertebral artery injury occurred. [Conclusion]Posterior longitude ligament resection and floating in anterior cervical decompression is a safe and effective treatment for severe cervical spondylotic myelopathy  with ossification of posterior longitudinal ligament.

    Key words:cervical spondylotic myelopathy;  ossification of posterior longitudinal ligament;  operative surgical procedures

    重度脊髓型颈椎病常常伴有颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL),两者的发病部位相同,症状相似,难以截然分开。本院自2000年6月~2006年6月期间采用一期前路手术治疗重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化患者33例,疗效满意,现总结如下。

    1  临床治疗与方法

    1.1  一般资料

    33例患者中,男19例,女14例;年龄 38~69岁,平均 48.5岁。病变累及 2个椎节者 23例, 3个椎节者 7例,4个节段3例。病程 4 d~26个月,平均 6.7个月。7例有不同程度的颈部外伤史,3例为外伤后急性起病。

    1.2  影像学评估

    所有病人术前均拍摄颈椎X线及颈部 MRI,所有病例同时行 CT检查。X线侧位片示颈椎退行性变者30例,且CT也可确诊合并有后纵韧带骨化。以骨化后纵韧带厚度与相应部位椎管矢状径之比为椎管狭窄率,椎管狭窄率大于30%为椎管狭窄,本组病例中椎管狭窄率为 74%~65%,平均 70%。所有患者均经MRI检查,显示合并椎间盘退变突出压迫脊髓者 29例。

    1.3  病情评估

    按日本骨科学会(JOA)颈椎病疗效判定标准,术前、术后分别给患者评分。病情分四级: 0~4分者为严重; 5~8分者为重度; 9~12分为中度; 13~16分者为轻度。本组63例中,术前评分严重5例,重度28例。术后改善率 =(术后得分 -术前得分)/(17-术前得分)×100%。

    1.4  手术操作要点

    全麻下取仰卧位,肩胛间垫薄枕,依据术前颈椎过伸位侧位X线片,确定颈椎的后伸程度。取颈前斜切口,切开皮肤及颈阔肌后沿胸锁乳突肌前缘分离进入直至椎前,将气管、食道牵向内侧,颈动脉鞘等牵向外侧,切开颈前肌、椎前筋膜和前纵韧带,自骨膜下向两侧剥离至椎体外缘,注意勿损伤椎动脉。C型臂X线机透视定位后,按术前影像学与临床症状相结合确定的减压范围,先彻底摘除病变节段椎间盘,以可看到 Luschka关节为度,避免损伤两侧的椎间血管。咬骨钳咬除椎体中 4/5之前方大部,后用枪式咬骨钳咬除椎体后部直至钙化的后纵韧带,宽度在1.5 cm左右。用神经剥离子逐步分离后纵韧带和硬膜之间的间隙,将骨化或增厚的后纵韧带整块或分次用枪式咬骨钳给予切除,使硬膜囊前方得以充分减压。如果两者粘连紧密,则不强行分离,以免损伤硬膜导致脑脊液漏,利用硬膜的自身膨胀使其“漂浮”。减压槽的上下边缘易残留骨赘,常规行潜式扩大减压,并将减压区边缘修整成斜坡状,避免术后造成二次致压。在行椎管减压同时,常规给予甲强龙500 mg快速静脉滴注,15 min左右滴注完成,给予预防性应用,保护脊髓,减少脊髓再灌注损伤和水肿[1]。所有病例均取自体髂骨或者自体椎体的松质骨骨粒充填钛网(北京富乐公司提供)做椎间融合,前方采用穿过单侧皮质骨的Windows钢板(北京奥斯比立克公司提供)固定,获得即刻的稳定性。对于使用钛网做椎间融合的病例,钛网直径的选择尽可能选择略大的钛网,修整钛网边缘和终板角度保持一致,在椎间撑开下放置钛网,松开椎间自动撑开器后自然挤压即刻稳定钛网。术中透视避免钛网位置偏后。术后常规配戴颈托 3个月,以X线片上出现骨性融合后解除制动(图1~7)。  图1多节段后纵韧带骨化,术前侧位片,椎管矢状径显著变小  图2CT平扫显示颈椎后纵韧带钙化,椎管矢状径显著减少。箭头显示为骨化的后纵韧带  图3术中用小的椎板咬骨钳(1 mm厚度)进行后纵韧带骨化组织的切除,减压后硬脊膜显露清晰。箭头显示为减压后显示的硬脊膜  图4行自体髂骨植骨,术后3个月复查,内固定位置良好,椎管矢状径扩大  图5术后12个月复查,植骨已经达到骨性融合  图 6行钛网椎间融合,术后复查  图 7术后12个月,植骨已经骨性融合2  结果

    33例患者获 8~45个月(平均 22个月)的随访。按 JOA疗效评定标准,术后改善率≥75%为优; 50%~74%为良; 20%~49%为好转;≤19%为无变化; 0%以下恶化。本组术后3个月评分:优 15例,良9例,好转 7例,无变化 2例;优良率72.7%,术后12个月评分优 14例,良 12例,好转8例,无变化0例,优良率78.8%。术后3个月JOA评分和术前JOA评分之间、术后12个月JOA评分和术前JOA评分之间采用单因素方差分析,采用SPSS 10.0软件分析,存在统计学显著性差异(表1)。

    所有病例中,有2例术中出现硬膜破裂,给于修补或明胶海绵压迫,术后1例出现脑脊液漏,给于平卧、换药等处置后于10 d后消失。1例出现C5神经根麻痹,给予营养神经药物,功能锻炼后于1个月恢复。1例术后出现钢板松动,再次给予手术治疗。术中、术后均无脊髓和椎动脉损伤等严重并发症发生。术后随访在12个月以上的患者共27例,颈椎融合节段均达到骨性融合。6例在术后8~11个月已经达到骨性愈合。

    表1  JOA评分对比术前评分术后3个月评分术后12个月评分6.7±1.910.1±2.3*10.7±3.1***术后3个月评分和术前评分有显著性差异,P<0.05**术后12个月评分和术前评分有显著性差异,P<0.053  讨论

    重度脊髓型颈椎病合并后纵韧带钙化在影像学上表现为颈椎退变和后纵韧带钙化引起的颈髓多节段的前后受压,狭窄层面椎管实际矢状径显著减少,即使病人此时未出现相应明显的临床症状、体征,但低能量的颈椎外伤都容易造成颈脊髓的急性损伤,往往也需要进行手术治疗,因此伴 OPLL的脊髓型颈椎病需行手术治疗早已被广泛接受。但是对于手术治疗的方法一直存在不同的争论。自1958年以来,Smith-Robinson率先开展颈前路手术以来,相继出现了多种颈前路手术方法,其中前路减压椎体间植骨融合已被认为是治疗脊髓型颈椎病较好的术式之一。因骨化的后纵韧带位于脊髓前方,因此,前路手术应为最直接、最有效的手术方法。前路手术能够直接切除骨化灶,解除对脊髓、血管及神经根的压迫。

    重度的脊髓型颈椎病合并OPLL的,由于韧带骨化灶的位置、范围及厚度等众多因素直接影响到前路手术的操作安全。有作者认为涉及2个节段的OPLL行前路手术治疗,对于骨化灶超过2个椎节以上时,手术难以切除干净,适合行后路手术间接减压[2]。对于重度的脊髓型颈椎病患者,椎管的有效空间显著降低,且同时合并有OPLL的患者,手术切除OPLL进行椎管减压的可操作空间显著降低。尤其对于OPLL的厚度大于5 mm,前路减压技术难度较大,使前路手术危险性增大,极易损伤硬膜和脊髓,出现脑脊液漏甚至造成截瘫。故有人认为在此情况下只宜行后路手术间接减压,减压后留有一定的椎管有效空间,可以再次考虑前路彻底的切除OPLL和充分的减压[3、4]。然而,后路减压脊髓的后移空间有限,如果不进行恰当的固定有可能因颈椎稳定性下降导致后凸,反而加重颈髓受压。且椎管前方的致压因素并未能去除,患者的症状缓解有限并可能再次复发。同时也存在脊髓栓塞综合征、后路开门后再关门等缺点,故后路手术并非最理想的术式[5、6]。亦有对于重度脊髓型颈椎病采用后-前路联合手术治疗的报道,先进行后路的“双开门”或者“单开门”椎管减压,一期或者分期进行前路的椎管减压和前方植骨固定,据称亦取得较好的神经功能恢复效果[7、8]。但是,后-前路联合手术不仅仅是增加手术的创伤,而且在后路手术后因前面压迫未解除反而增大了脊髓损伤的危险性,更重要的是后前路手术和固定,使颈椎完全丧失了生理曲度和运动功能,降低了病人的生活质量,也可加速颈椎临近节段的退变[8、9]。

    前路手术直接切除钙化的后纵韧带直接对脊髓减压,是治疗重度脊髓型颈椎病合并OPLL的最合理的方案。但是,一直以来,由于操作空间小,难度大,被认为可行性小。有人认为, C3以下范围不超过 3、4个椎节的OPLL,厚度<5 mm,椎管狭窄率≤50%,行颈椎前路切除后纵韧带骨化灶较为安全[5、6]。作者认为,只要仔细操作,对骨化的后纵韧带切除并非没有可能。对于骨化的后纵韧带与硬膜无明显粘连者,直接切除骨化的后纵韧带。当间断型钙化的后纵韧带位于中央者,用尖刀于两侧纵行切开后纵韧带,如间断型钙化的后纵韧带位于一侧者,先于无骨化或骨化较轻的侧方纵行切开后纵韧带,再向另一侧潜行切除椎体后,纵行切开后纵韧带,然后用神经剥离子逐步分离后纵韧带与硬膜,并切除分离出的钙化后纵韧带。如有骨化的后纵韧带与硬膜囊粘连紧密而无法分离时,不能强行操作。尽量咬薄骨化灶并在骨化灶四周游离以使其得以“漂浮”。漂移块周围的任何阻挡均须彻底咬除。无论是彻底切除还是做”漂浮”,都能够对颈髓充分减压。

    术前常规拍摄颈椎过伸位侧位片。颈椎过伸位侧位片可以显示颈椎的最大过伸曲度,这对于术前判断手术时体位相当重要。重度脊髓型颈椎病合并颈椎后纵韧带钙化的患者因椎管的有效空间显著减小,故常规的颈部过伸的手术体位有可能使椎管矢状径进一步减小,导致颈髓损伤。术前依据颈椎的过伸位片,合适摆放患者的体位,不仅能够获得最大的颈部后伸体位,方便手术操作,而且能够有效避免过伸导致颈髓损伤。

    前路应用的Windows钢板系统系钛合金材料制作,能够有效防止长节段的植骨融合后植骨块塌陷、移位、脱落和颈椎的后凸畸形[11]。钛网作为长节段融合的金属Cage,能通过有效的支撑作用恢复颈椎的生理曲度和保持椎间高度,且可以用减压后的椎体松质骨填充,再钛网内植骨,可避免颈外供骨区的损伤和并发症。钛网联合Windows钢板的支撑和防旋转作用,能够使颈椎获得即刻稳定性,增加了椎间植骨融合的几率[12]。在选择合适直径的钛网时,主张选择直径略大的钛网,可以保证充分的植骨量,使钛网和骨槽侧壁有一定的接触。放置钛网的过程中,保持钛网和椎体终板的角度一致,使钛网和终板紧密接触,均能够有利于植骨融合。本组病例中,所有随访的病例在术后2年均达到骨性融合,无1例出现假关节形成。

    4  结论

    针对重度脊髓型颈椎病合并OPLL的患者,手术治疗最重要的步骤就是彻底的椎管减压。颈椎一期前路手术治疗,针对不同的OPLL情况彻底切除钙化的后纵韧带或者使之“漂浮”,均取得了彻底的椎管减压和良好临床效果。

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作者单位:解放军第306医院全军脊柱外科中心,北京 100101


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