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颈髓损伤并发低钠血症的原因分析(附17例报告)

来源:《中国矫形外科杂志》 作者:林可新 2008-5-30
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摘要: 【摘要】 [目的]探讨严重脊髓损伤致低钠血症的机理及临床治疗经验。[方法]回顾性分析1994年1月~2006年10月收治的严重颈髓损伤患者49例的临床资料。[结果]49例中有17例患者并发低钠血症,同时合并尿崩症的有10例,4例因低钠出现精神症状。[结论]颈髓损伤并发低钠血症原因是多方面的,治疗以维持钠代谢正平衡......


【摘要】  [目的]探讨严重脊髓损伤致低钠血症的机理及临床治疗经验。[方法]回顾性分析1994年1月~2006年10月收治的严重颈髓损伤患者49例的临床资料。对血钠低于130mol/L者给补高渗盐水, 合并尿崩症者给口服弥凝片等治疗。[结果]49例中有17例患者并发低钠血症,同时合并尿崩症的有10例,4例因低钠出现精神症状。7例出院时仍有低钠,其余10例血钠均恢复正常。[结论]颈髓损伤并发低钠血症原因是多方面的,治疗以维持钠代谢正平衡为原则。

【关键词】  颈髓损伤;低钠血症;临床研究

  颈髓损伤是一种严重的损伤,关于其不良预后及诸多并发症,临床已有相当共识,但颈髓损伤后引起的低钠血症临床报道不多, 且对其机理并不十分清楚,本文根据近年来收治的颈髓损伤患者出现低钠血症、多尿表现进行分析,并对其产生原因进行探讨。
  1 临床资料

  1.1  一般资料
   
    研究对象为1994年1月~
2006年10月住院的颈髓损伤合并低钠血症者17例,  其中男14例,女3例,损伤原因:车祸11例(其中1例入院后MRI及术后病理诊断为C2~T11硬脊膜外非霍奇金恶性淋巴瘤)、坠伤5例、刀伤1例,其中C4~7骨折或脱位11例、无骨折脱位型5例、C2刀伤1例。伤后3 h~2 d入院15例,伤后20 d、1年入院各1例。住院时间5~269 d。住院1周内的有3例、1~6周的13例,6周以上的1例。患者年龄17~62岁,平均40.8岁,脊髓功能分级Frankel  A 15例、Frankel  C 1例、Frankel  D 1例。

  1.2实验室检查及临床表现
   
    本组17例病人生化检查结果血钠99~
133 mol/L,血钠≥130 mol/L有5例,血钠≥120 mol/L<130 mol/L有5例,低于120 mol/L有7例。发现低钠时间:入院当天1例(该病人系颈髓损伤1年,周期性发作低钠抽搐入院),1~
2 d的6例,3 d的2例,4~7 d的5例,11、12、21 d各1例。出现低钠峰值时间:入院后当天1例,1~3 d有4例,5~7 d有3例,9~21 d有7例,一过性低钠2例,分别为入院后1、2 d。伴低钾的有9例,其中血钾3.4~3.43 mol/L的3例,3.04~3.26 mol/L的4例,2.47~2.71 mol/L各1例。

  1.3  治疗及结果
   
    本组17例病人对血钠>130 mol/L者,适当补充生理盐水,3 d复查生化1次,血钠<130 mol/L者采用生理盐水+10%氯化钠静滴,每500 ml加10%氯化钠30~90 m1不等,补10%氯化钠最多达240 ml/d,滴速40~50 滴/min,同时每1~2 d复查生化1次,对血钠<125 mol/l或者有精神症状的每天复查生化1~2次。补液量根据尿量决定。尿量正常的每天补液量1 500~2 500 ml,本组17例病人合并尿崩症的有10例,病人尿量高峰值4 290~10 560 ml不等,补液量保持比尿量少1 000~2 500 ml,也即3 000~8 000 ml不等,同时给予口服双氢克尿塞、卡马西平、若无效改口服弥凝及注射垂体后叶素。结果:10例3~15 d血钠恢复正常,其余7例至出院时仍有低钠。10例尿崩症病人5例尿量正常,5例出院时仍有多尿。有4例病人出现嘴角抽搐、表情淡漠、嗜睡,继而昏迷、全身强直阵挛发作、牙关紧闭、呼吸衰竭,3例经快速补钠、气管插管喉罩吸氧、气管切开后症状消失,1例拒绝抢救出院。

  2 讨论

  2.1 急性颈髓损伤后低钠血症机制及诊断治疗
   
  颈髓损伤并低钠血症一般认为属于中枢性低钠血症,其机理复杂,多数学者以抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate secretion of  antiduretic hormone,SIADH)和脑盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)来解释[2~5]。

  2.1.1  SIADH是指由于抗利尿激素(ADH)分泌不依血浆渗透压等因素的变化进行调节,分泌异常增多,肾脏保水排钠,致使体内水潴留,尿钠排出增加,从而出现稀释性低钠血症及与低钠血症有关的一系列临床表现。分析颈髓损伤产生SIADH的机制可能为:(1)颈部外伤时带动颅脑剧烈运动,使大脑在颅腔内的位移使丘下部受到刺激、牵拉损伤引起下丘脑-垂体-肾上腺轴调节中枢功能紊乱、减弱;Lee WJ等[6]对20例T6以上脊髓损伤病人的研究也证实有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能不全;(2)由于植物神经功能调节障碍,迷走神经支配占优势;(3)截瘫平面以下血管张力低下,患者有效血容量减少,血压降低,刺激压力感受器。三者均使ADH分泌阈值下降,ADH分泌增加。临床表现为少尿、尿钠增加及稀释性低钠血症或高容量型低钠血症。其诊断依据:(1)低血钠(<135mol/L);(2)低血浆渗透压(<280mOsmol/L);(3)高尿钠(>180mol/L);(4)尿渗透压大于血浆渗透压;(5)甲状腺、肾上腺、肾功能正常;(6)没有外周水肿或脱水。

  2.1.2  CSWS是指伴随急、慢性颅内疾病的肾脏过度排钠而引起低体液容量型低钠血症。其诊断标准[8]:(1)临床表现:典型患者往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识改变,表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡,进而抽搐、昏迷,部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐和惊厥等;(2)在盐摄入或补给正常情下出现低血钠(<130mol/L),高尿钠(>80 mmol/24 h),血容量减少(<70 ml/kg),血浆心钠素(ANP)增高;(3)肝、肾、甲状腺和肾上腺功能正常。研究发现颈髓损伤继发CSWS的机制[3~
6]有:(1)可能是由于颈髓损伤抑制了体内交感神经系统,儿茶酚胺分泌减少,使肾交感神经兴奋性下降,肾素—血管紧张素—醛固酮系统受到抑制,继而肾排钠增多导致低钠血症。低钠血症抑制了ADH的分泌,使远端肾小管对水的重吸收下降,从而导致排尿增多引起CSWS;(2)中枢神经系统病变致使由心钠素(ANP)或BNP肾调节功能紊乱,造成肾小管对钠的再吸收障碍。颜廷宾等[7]研究证实了颈髓损伤伴低钠血症者ANP分泌显著增高,引起失钠性低钠血症。至于脑、脊髓外伤后ANP增高的机制尚待进一步研究。
   
    治疗:CSWS和SIADH的治疗原则相反[6],SIADH以限水治疗为主,持续限水,每天500~1000 ml,直至血钠正常,严重低钠、伴有明显症状的低钠血症,缓慢输注浓钠。而CSWS的治疗,则应当积极补液,扩充血容量并维持钠盐代谢正平衡。严重的低钠血症可静脉滴注3%氯化钠,以0.1 ml/kg·min-1的滴速,2 h可使血钠升高10 mol/L,多数学者报道补钠速度不应超过10 mol/L·d-1,以免出现渗透压性脱髓鞘脑病 。而Lee WJ等[6]认为补钠速度控制在0.
7 mol/L·h-1,20 mol/L·d-1以下是完全可以的。
   
    作者过去对CSWS和SIADH缺乏认识以及实验室条件的限制,未能对病人的尿钠及血浆渗透压进行化验,对CSWS和SIADH的诊断不能提供完整的证据。治疗上也无考虑是否限水的问题。作者近来复习了1994年以来的有关文献36篇,结合17例病人的诊治经验认为:(1)CSWS和SIADH最初系用来解释颅脑疾患并发低钠血症。其鉴别诊断:尿量正常或减少者提示SIADH,而多尿、尿崩者提示CSWS。颈髓损伤病人并发低钠血症的原因复杂,不应简单套用CSWS或SIADH来解释;(2)颈髓损伤病人并发低钠血症与颅脑疾患并发低钠血症有相似之处,也有不同的地方,故在诊断上不应严格区分CSWS和SIADH,在治疗上也就不存在套用CSWS和SLADH的治疗原则,而是遵循缺啥补啥的原则,病人多尿、尿崩必失水,应积极补液,有条件的应根据中心静脉压来决定补液量,同时根据生化检查补充丢失的晶体。对低钠血症的病人以维持钠代谢正平衡为原则。

【参考文献】
    [1]姜永庆,董大明,王岩松,等.急性颈髓损伤后低钠血症[J].中国矫形外科杂志,2006,14(24):1858~
1859.

  [2]陈亮,权正学.颈髓损伤后的低钠血症[J].
中华创伤杂志,2004,20(3): 187-189.

  [3]徐海斌,赵斌,苏金玉,等.颈髓损伤患者抗利尿激素分泌异常综合征的特征[J].中国临床康复,2004,8(5):886-887.

  [4]Zhang L,Alata,Cai QL,et al. Changes of watersodiummetabolism and its possible mechanism in patients with acule cervical spinal cord injury[J].Chinese Journa of Clinical Rehabilitation,2004,8(14):2766-2767.

  [5]张礼均.严重神经外手科疾患引起低钠血症[J].
国际神经病学神经外科学杂志, 2005,32(4):359.

  [6]Lee WJ,Wang YH,Su CT.et al. Adrenal gland volume after spinal cord injury[J].
J Phys Med Rehabil(Am),2002,81(7):423-487.

  [7]颜廷宾,张佐伦,袁泽农,等.心房肽分泌异常与颈髓损伤后低钠血症[J].中国矫形外科杂志,2002,10(11):1100-1110.

  [8]陈华,江志伟,姜军,等.颈髓损伤伴脑性耗盐综合征的救治[J].医学研究生学报,2003,16(1):72-73.


作者单位:广东省揭阳市人民医院骨科,522000


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