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前路ADS联合后路PRSS应用治疗重度僵硬脊柱侧弯

来源:《中国矫形外科杂志》 作者:庞晓东,叶启彬,匡正达,纪慧茹 2008-5-30
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摘要: 【摘要】 目的]研究前后路联合矫形治疗僵硬脊柱侧弯畸形。2岁,先天性胸腰段侧凸8例,胸段侧凸+胸腰段侧凸9例,其中Luque氏棒后路矫形后翻修1例。均采用前路松解后,进行ADS(anterior derotation spondylodese,ADS)前路矫形,2周后再进行后路PRSS(platerod system for scoliosis)矫形。4°(30°~64°),平......


【摘要】  目的]研究前后路联合矫形治疗僵硬脊柱侧弯畸形。[方法]男6例,女12例;年龄11~18岁,平均15.2岁,先天性胸腰段侧凸8例,胸段侧凸+胸腰段侧凸9例,其中Luque氏棒后路矫形后翻修1例。均采用前路松解后,进行ADS(anterior derotation spondylodese,ADS)前路矫形,2周后再进行后路PRSS(platerod system for scoliosis)矫形。[结果]本组病例获得6个月~2年(平均18个月)随访,其矫形效果满意。术前平均Cobbs角99.4°(70°~110°),术后平均Cobbs角42.4°(30°~64°),平均矫正率57.4%。侧弯(冠状面畸形)矫正效果良好,平背或后凸畸形者与腰椎前凸术后基本达到正常的矢状重建。无明显并发症。仅内固定棒断裂1例。[结论]前后路联合矫形治疗重度脊柱侧弯畸形可取得较好的矫正结果。

【关键词】  脊柱侧弯; 前路手术; 后路手术; ADS; PRSS

  
  自1998年7月~2006年1月共施行脊柱侧弯矫正术300余例,采用前ADS(anterior derotation spondylodese,ADS)装置和后路PRSS(platerod system for scoliosis)联合矫正25例,其中18例获得6个月~2年随访,矫形效果满意,且侧弯角度无丢失,报告如下。
   
  1  资料与方法
   
  1.1  一般资料
   
  男6例,女12例;年龄11~18岁,平均15.2岁。胸腰段侧凸8例,胸段侧凸+胸腰段侧凸9例,胸段侧凸+胸腰段侧凸后路Luque氏棒矫形后翻修1例。术前主弯Cobbs角70°~110°,平均99.4°。
   
  1.2  手术方法
   
  1.2.1  ADS前路矫形〔1〕
   
  取侧卧位,经胸切口处理胸段侧弯,肾切口处分离腰段侧弯,胸腰段侧弯行胸腹联合切口。结扎椎体节段血管,显露椎体、椎间盘凸侧与前面,直到凹侧且能摸及对侧肋骨头。切除椎间盘之纤维环、髓核与上下软骨板,严重侧弯松解时,需先切除肋骨小头以利松解切除后部纤维环及椎体终板软骨。按各椎体不同程度的旋转,于其侧方中位或偏后置入椎体螺钉,横行经过椎体并以刚穿过对侧皮质为佳,将预弯之连接棒放入螺钉槽内即矫正了大部分椎体旋转畸形,后行在椎间隙植入小骨片再纵向加压矫正恻弯。2周后行后路手术。
   
  1.2.2  后路PRSS手术技术〔1〕
   
  显露及放钩的位置同其他后路矫正手术方法。钩从椎板下缘钩尖处朝上扎穿黄韧带,紧贴椎板内板滑入,嵌紧,拧入钉棒穿透椎板将钩固定在椎板上,然后用横位连接体将钉棒连接,形成上下固定点以连接板棍和圆棍,下端先插入横位连接体的圆孔并向下伸出一段,其长度约等于预计患儿身高还将增长长度的1/5。将板棍上端椎横位连接体槽口内,用扣盖锁紧,此时板棍挤压顶椎部位棘突及椎板,产生强大的侧推矫正力,将预弯好胸后凸和腰前凸直径5.5 mm的圆棍放置在侧弯凹侧,中间钩放置的选择如同上,在棘突凹侧(侧弯较轻且柔软时)或凹凸两侧(侧弯较重较僵硬时)置入钉钩,用活动中间横位连接体连接钉棒,连接体“L”型夹片分别连接在板棍和圆棍上,向两侧拧紧使板棍和圆棍靠拢夹挤棘突产生进一步侧弯矫正力,然后拧紧凹侧钉棒上的螺母向后提拉钉钩及与其相连的椎板,产生顶椎上下椎体的去旋转作用。
   
  2  结果
   
  经6个月~3年(平均18个月)随访,术前平均Cobbs角99.4°(70°~110°),术后平均Cobbs角42.5°(30°~64°),平均矫正率57.4%。矫正率=(术前平均角-术后平均角)/术前平均角。术后6个月~2年随访,矫形角度无丢失。平背或后凸畸形者与腰椎前凸不足者术后基本达到正常的矢状重建。未发生脊髓损伤、大出血、感染等严重并发症。仅前路ADS内固定棒断裂1例。
   
  典型病例:患者,女,12岁,胸腰段向右侧凸,术前Cobbs角108°,术后30°,胸椎后凸术前40°,术后30°(图1~4)。
   
  3  讨论
   
  3.1  侧弯前后矫正的特点
   
  不少作者认为僵硬的脊柱侧弯应先行前路松解,随之进行后路手术,以获得较好的矫形效果〔2〕,在此基础上,前路松解后随即进行椎体内固定和加压矫形的合理性是显而易见的。前路矫形常获得更好的矫正效果,又能防止术后因椎体进一步生长发育而继发的“曲轴现象”及其所致晚发侧弯畸形加重。在冠状面上,实行凸侧的各椎体间逐一纵向加压,畸形的矫正力作用于椎体,侧弯的矫正率高,且无脊柱延长、脊髓受牵拉顾虑,在矢状面上,较易建立胸椎和腰椎的生理曲度,能较好的矫正胸段的平背或过度后凸与重建腰椎的正常前凸。在水平面上,能真正矫正脊椎的旋转畸形,即所谓的去旋转〔3〕。甚至能够同时矫正剃刀背畸形。前路固定融合的节段常为5~6节,比常规后路固定融合的平均9个节段少,如在腰段,则可保留更多的下腰活动节段。如果是僵硬侧弯或双重侧弯病例,联合前后路矫形固定,即围脊柱固定,使固定更牢固。本组年龄较小,不强调完全植骨融合。只是利用应用矫形后改变椎体终板的不对称应力,使患者在生长过程中自然矫正。
   
  3.2  前路矫形的适应证
   
  过去认为前路矫形只适用于腰段与胸腰段脊柱侧弯,不适用于T9以上的侧凸〔4〕。但随着各种新型矫形内固定器的出现与技术改进,为了防止曲轴现象,在Riser征0~Ⅰ度的侧弯病例,宜首选前路矫正。尤其僵硬的脊柱侧弯选择前路松解并进行前路ADS矫形内固定,有利于后路进一步矫正。且经过随访侧弯角度无丢失。
   
  3.3  并发症的防治
   
  脊柱侧弯矫形术最严重的并发症是脊髓神经损伤。常见的原因为脊髓牵拉伤、器械致伤等。在前路手术中,无脊髓牵拉伤之虑,器械伤主要发生在椎体螺钉的置入过程中误入椎管所致,但只要弄清脊椎的旋转方向与程度,正确置钉可以避免损伤脊髓。关于前路手术是否会引起脊髓缺血的问题一直有争议,作者近千例各种脊柱前路手术均未发生脊髓缺血,表明结扎一侧多条节段血管不致于引起脊髓缺血。
   
  3.4  后路矫正侧弯的必要性
   
  重度脊柱侧弯,涉及椎体较多,单纯前路ADS仅能对主弯进行部分矫正,因此有必要对重度脊柱侧弯进行后路PRSS进一步矫正〔1〕。PRSS的设计特点是:棍下端不固定,能随病儿脊柱生长而向上延伸,希望在矫正侧弯的同时允许矫正节段能继续纵向生长,从而防止患儿躯干短缩和预防“曲轴现象”。
   
  (本文附图见加页2)(略)
   

【参考文献】
    〔1〕 叶启彬,王以朋,张嘉,等.不需植骨融合治疗生长中儿童脊柱侧弯的新装置[J].临床骨科杂志,2004,7(1):15.

  〔2〕 饶书城,主编.脊柱外科手术学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,1999,680.

  〔3〕 胡有谷,党耕町,唐天驷,主译(Keith H,Bridwell,Ronald L,Dewald,主编)脊柱外科学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2000,572.

  〔4〕 周良安,陈之白,周可光.前路器械内固定手术矫治脊柱侧凸[J].中国矫形外科杂志,1996,3(27):106.


作者单位:武警总医院骨科,北京 100039


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