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18~36个月发育性髋脱位闭合复位的远期疗效评价

来源:《中国矫形外科杂志》 作者:蔡振存,王巍,张立军*,吉士俊,刘卫东,李祁伟,刘 2008-5-30
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摘要: 【摘要】 [目的]评估内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗18~36个月婴幼儿发育性髋脱位(developmental dislocation of hip,DDH)的远期效果。[方法]随访1993年1月~2001年12月在本院采用内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗有完整资料的18~36个月DDH患儿156例232髋,其中Ⅰ度......


【摘要】  [目的]评估内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗18~36个月婴幼儿发育性髋脱位(developmental dislocation of hip,DDH)的远期效果。[方法]随访1993年1月~2001年12月在本院采用内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗有完整资料的18~36个月DDH患儿156例232髋,其中Ⅰ度77髋,Ⅱ度95髋,Ⅲ度60髋,随访时间为5.5~14.5年,平均9.2年,并对全部病例进行影像学检查和髋关节功能评价。[结果]根据周永德发育性髋脱位疗效评价标准,本文195髋复位满意,优良率为84.05%,9例发生股骨头坏死;术前平均髋臼指数(AI):复位成功髋(35.34°±5.95°),失败髋(44.51°±5.32°),成功髋复位前AI均数明显小于失败髋均数;Ⅰ度优良率为84.41%,Ⅱ度优良率为85.21%,Ⅲ度优良率为81.67%。[结论]内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法对18~36个月DDH患儿是一种有效的治疗方法,复位前AI值的大小对于DDH保守治疗方法的选择和远期疗效评估具有一定的指导意义,而脱位程度不是能否采用手法复位的标准。

【关键词】  髋脱位,发育性; 闭合复位,婴幼儿


  近年来,18~36个月婴幼儿发育性髋脱位(developmental dislocation of hip,DDH)的治疗方法一直是人们争议的问题,保守治疗由于方法简单、患儿痛苦小、术后并发症少而被一些临床医生和家属所接受,但是近几年国内外很多学者报告手术方法治疗18个月以后的DDH效果良好〔1〕。本院1993年1月~2001年12月采用内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗18~36个月DDH患儿有完整资料的156例232髋,本文进行了为期5.5~14.5年(平均9.2年)的随访,探讨18个月以后DDH保守治疗的效果与适应证。
   
  1  资料与方法
   
  1.1  临床资料
   
  收集1993年1月~2001年12月在本院采用内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法治疗有完整资料的DDH患儿156例232髋,治疗时年龄均在18~36个月,平均25个月,其中男31例,女125例,单侧80例,双侧76例,按吉士俊分类标准〔2〕,Ⅰ度脱位77髋,Ⅱ度脱位95髋,Ⅲ度脱位60髋,所有病历均进行定期影像学检查和髋关节功能评价,随访时间为5.5~14.5年,平均随访9.2年。入院前均未进行任何治疗,由于炎症、僵直状态、脊柱裂、关节强直、Downs综合征等所致髋关节脱位和合并有其他畸形者被排除在外。
   
  1.2  治疗方法
   
  1.2.1  复位前牵引
  
  所有病例在复位前均给予牵引,Ⅰ、Ⅱ度脱位者行双下肢悬吊式皮牵引,Ⅲ度脱位者行股骨髁穿针水平骨牵引,小腿水平皮牵引,重量为1 kg/岁,牵引时间为2周。
   
  1.2.2  内收肌切断闭合复位石膏固定术
   
  全麻,使肌肉充分松弛,仰卧位,助手固定患儿骨盆,术者面对患儿臀部,使患髋及膝关节各屈曲90°,轻柔缓慢牵引,股骨头从髓臼外上方滑向后方,然后髋关节逐渐外展、外旋,此时另手拇指压迫股骨大转子,股骨头即可通过盂唇产生一个弹响而进入髋臼,实现复位,这时可见患侧内收肌紧张,用尖刀靠近耻骨部经皮切断内收肌腱大部,使患髋可以达到外展外旋90°,纱布压迫止血,加压包扎,不需缝合。双髋外展外旋90°屈曲110°位用蛙式石膏固定髋关节以下踝关节以上部分肢体(髋关节和踝关节外露),两小腿之间以木棒石膏相连从而保持复位后双髋关节的稳定。
   
  1.2.3  复位后处理
   
  术后1 d拍骨盆正位片,确认髋关节复位成功,出院,口服抗生素3 d,可让小儿进行坐、卧、站立、屈伸活动髋踝关节等。石膏固定3个月后回院复查,去除石膏,改穿可调式外展支架,仅固定大腿,膝、踝关节可以自由活动,髋关节亦有一定的活动度。根据髋臼发育情况支架固定3~6个月后去除,自由行走。之后半年复查骨盆正位片1次,观察髋臼及股骨头发育情况,建立随访数据库(图1、2)。

  图1a患者,女,28个月,右髋脱位复位前图1b石膏固定1周后图1c术后10.5年骨盆片(略)
 
  图2a患者,女,20个月,双髋脱位复位前(略) 

  图2b石膏固定3个月后,穿可调式外展支架3个月(略) 

  图2c术后8年骨盆片(略)

  2  结果
   
  对以上156例232髋DDH病历进行5.5~14.5年(平均9.2年)的随访,根据周永德发育性髋脱位疗效评价标准,本文131例195髋复位满意,优良率为84.05%,11髋评分为可,26髋再手术。采用Salter评分标准,9例发生股骨头坏死,坏死率为3.8%;术前平均髋臼指数(AI):复位成功髋(35.34°±5.95°),失败髋(44.51°±5.32°),成功髋复位前AI均数明显小于失败髋均数;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度脱位结果为优良的分别为65、81、49髋,优良率分别为:84.41%、85.21%、81.67%。
   
  3  讨论
   
  大量研究表明发育性髋脱位的病理改变是继发的〔3〕,一旦复位,头臼同心,相互刺激,髋臼和股骨头则迅速发育,但究竟这种发育能力到什么年龄为止,至今仍有争议。Luhmann等〔4〕建议不等待骨化中心出现早期复位,从而促进髋臼和股骨头发育会降低二期手术的可能性,Chen报告DDH复位时年龄因素对股骨头中心复位及髋臼发育很重要,年龄小于18个月者,优良率为85%,大于18个月者,优良率为65%,而Harris则认为5岁前股骨头已复位的髋臼在8岁前都能够获得良好发育。正常小儿的髋臼发育,经本院对400例(男女各半)不同年龄者的调查,发现出生时髋臼指数平均为34.2°,6个月以前始终在30°以上,3~5岁时有一个发育高峰,AI迅速下降,至7~8岁接近成人水平。本研究所有病例均在3、5岁这个发育高峰之前进行,恢复了股骨头和髋臼的正常生理解剖位置,股骨头和髋臼之间相互作用从而促进了髋关节很好的利用了3~5岁这个发育高峰发展。从本组结果看,平均随访9.2年优良率为84.05%,所以可以认为内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定术对18个月以上DDH患者仍然是一种良好的治疗方法。
   
  AI能够反映髋臼的发育情况,DDH髋臼X线主要表现为AI增大〔5〕,目前对于患儿开始治疗时的髋臼发育不良程度和脱位程度对复位后髋臼发育影响的研究结果,各家报道不一。Cherney认为DDH患者复位前患髋AI越高残留髋臼发育不良的可能越大。Brougham却认为DDH复位前患髋AI不能预测将来出现髋臼发育不良的几率。作者通过长达平均9.2年的随访来看,只要去掉支具后复位成功,股骨头位置满意,治疗前AI与复位后髋臼发育远期结果关系不大,脱位程度与复位优良率也没有直接的关系,但复位成功髋治疗前AI值均数(35.34°±5.95°)明显小于失败髋均数(44.51°±5.32°),提示复位前AI的大小与复位能否成功可能有一定的联系。
   
  本组病例中有58髋固定6个月去除支具后发生半脱位或关节间隙变大,其全部表现为复位前AI较大,复位后髋臼指数下降缓慢,去石膏后股骨头再次脱出,其中有32髋通过延长蛙式位固定时间达到了理想复位,最长固定15个月,但仍有26髋需要手术治疗,占病历总数的11%,其复位前AI均大于39°,作者考虑与保守治疗适应证的选择有关,并非3岁以下DDH都可以保守治疗,有些不适合保守治疗的病例应尽早手术。
   
  股骨头缺血坏死是DDH治疗最常见的并发症〔6〕,采用Salter评分标准,本研究股骨头坏死发生率较底,占病历总数的3.8%,考虑与以下因素有关:(1)术前牵引及内收肌切断:Yamada等〔7〕认为术前牵引能明显增加闭合复位的成功率并降低股骨头缺血性坏死的发生率,作者常规性的切断患侧内收肌并作下肢皮牵引或骨牵引2周,这是一种克服软组织挛缩的重要措施,它有效的松弛了变形的肌群,改善了走行于髂腰肌与内收肌间旋股内侧血管的血运,减轻了复位后关节内压力。(2)在全麻下闭合复位:全麻使挛缩的肌群处于松弛状态,既利于整复,又暂时消除了股骨头与髋臼之间的机械性压力。复位时动作轻柔争取一次成功,避免反复整复,这能防止股骨头供血血管受到暴力牵拉而损伤,保护关节内的软骨。(3)髋关节过屈位石膏固定:在髋关节屈曲110°的情况下,内收肌超过了它最大的拉力线而分解出一个向下的分力,髋关节周围肌群的作用力是沿着肌骨干的轴向指向内下方,这在不同程度上缓解了髋臼与股骨头之间的压力,而作用于股骨头的仅为一部分分力。
   
  婴幼儿期是髋关节发育和稳定的关键时期,因此应尽早恢复头臼的同心关系,恢复髋关节正常的生物力学作用,使髋关节的病理改变在小儿的快速生长期得以纠正。内收肌切断、手法闭合复位、改良蛙式石膏固定方法对18~36个月DDH患儿是一种有效的治疗方法,复位前AI值的大小对于DDH保守治疗方法的选择和远期疗效评估具有一定的指导意义,脱位程度不是能否采用手法复位的标准。
   

【参考文献】
   〔1〕 Huang SC,Wang JH.A comparative study of nonoperative versus operative treatment of developmental dysplasia of the hip in patients of walking age[J].J Pediatr Orthop,1997,17(2):181188.

  〔2〕 吉士俊,潘少川,王继孟.小儿骨科学[M].济南:山东科学技术出版社,2001,144145.

  〔3〕 Duppe H,Danielsson LG.Screening of neonatal instability and of developmental dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(6):878885.

  〔4〕 Luhmann SJ,Bassett GS,Gordon JE,et al.Reductlon of a dislocation of the hip due to developmental dysplasia implication for the need for future surgery[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(2):239242.

  〔5〕 陈明,黄健华,王晖,等.Pemberton手术与Salter手术治疗学龄前发育性髋脱位疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2005,13(19):15111512.

  〔6〕 齐秋长,杨俊,贺文,等.支架固定治疗先天性髋脱位65例[J].中国矫形外科杂志,2003,11(24):16861687.

  〔7〕 Yamada N,Maeda S,Fujii G,et al.Close reduction of developmental dislation of the hip by prolonged traction[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(8):11731177.


作者单位:中国医科大学盛京医院小儿骨科,沈阳 110003


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