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烧伤后重度屈膝大小腿并连畸形矫治1例报告

来源:《中国矫形外科杂志》 作者:侯新安,韩一生,王建锋 2008-5-30
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摘要: 【关键词】 烧伤后重度屈膝大小腿并连畸形矫治 1 病例介绍 患者,男,9岁。因双下肢烧伤后重度屈膝畸形、扶踝蹲行6年入院。但后遗双下肢重度屈膝,大小腿并连畸形,不能站立,仅靠双手扶踝蹲行。大小腿后面瘢痕黏连并连畸形(图1~3)。...


【关键词】  烧伤后重度屈膝大小腿并连畸形矫治


  1  病例介绍
   
  患者,男,9岁。因双下肢烧伤后重度屈膝畸形、扶踝蹲行6年入院。2岁时因沸水烫伤双下肢在当地医院住院治疗,曾先后行自体皮游离移植3次,因植皮大部分坏死脱落,创面裸露感染,住院3个月后放弃治疗,在家自行换药2年余,创面愈合。但后遗双下肢重度屈膝,大小腿并连畸形,不能站立,仅靠双手扶踝蹲行。查体:扶踝蹲行,膝关节主动屈伸:右侧150°~145°~0°,左侧150°~120°~0°。大小腿后面瘢痕黏连并连畸形(图1~3)。X线片:双膝屈曲侧位,关节间隙无狭窄,股骨及胫腓骨发育良好。
 
  图1  双下肢烧伤后屈膝大小腿并连畸形,术前只能蹲位移动 (略)          

  图2  左膝侧面观(略)               

  图3  右膝侧面观(略)

  2  治疗
   
  因会阴部瘢痕黏连,双髋外展受限,双下肢手术共分4次持续4个月完成。
   
  第1次手术,切除右侧大小腿后面并连的所有瘢痕组织,同时切断挛缩增厚的髂胫束及肌间隔,不延长腘绳肌腱,不切开后关节囊,亦不做血管、神经松解,尽量保留腘窝内疏松结缔组织,股骨及胫骨中段自外向内各穿放中间带螺纹钢针2根,将带关节连接杆2根分置膝内外两侧,将连接杆关节对准膝关节旋转中心,然后用8枚钢针夹块将4根钢针逐一紧固在带关节连接杆上,在膝关节最大伸展位,用4枚连接套将2根反向牵伸螺纹杆与2根带关节连接杆分别紧固,旋拧反向牵伸螺纹杆,即可完成牵伸。支架安装完毕后,行自体中厚皮游离移植,修复大小腿后面缺皮区,腘窝缺皮区因重度屈膝隐蔽,留待Ⅱ期修复。变换体位,在左股部中下段前外侧皮下埋置长柱形400 ml皮肤扩张器1个。术后第5 d开始旋拧牵伸螺纹杆,每日1~3mm,分3次完成。拆线后,皮肤扩张器开始注液,每日40 ml,5 d 1次。术后第7周关节完全伸直后,第2次手术行自体中厚皮游离移植,修复腘窝缺皮区,右侧手术完成。继续带支架3周后开始第3次手术。
   
  第3次手术,拆除右侧支架,同第1次手术方法完成左侧瘢痕切除及支架安放,不同的是左侧用了皮肤扩张器,取除皮肤扩张器后用扩张器所获得的额外皮肤,形成皮瓣滑移推进修复股后缺皮区,小腿采用局部减张皮瓣缝合,左膝术后5周完全伸直(图4),第4次手术行自体中厚皮游离移植,修复腘窝缺皮区,继续带支架半月后拆除。
   
  3  结果
   
  双下肢连续带支架4个月,拆除支架后创面全部愈合,但双膝僵硬,伸膝丧失10°,仅有25°范围的主动屈伸活动,扶双拐行走出院。出院后1个月弃拐,10个月植皮区软化,双膝主动屈伸150°~0°,下蹲站立自如,术后3年随访,下肢持重力线恢复,步态几近正常,十分满意(图5、6)。

  图4  左腘后瘢痕切除后,外固定器逐渐牵伸至膝关节伸直位(略) 

  图5  术后3年随访屈膝畸形矫正满意,步态接近正常(略) 

  图6  腘窝植皮处瘢痕已经软化(略)

  4  讨论
   
  膝关节重度屈曲挛缩畸形的治疗,传统采用膝后软组织松解,腘绳肌腱延长,股骨髁上截骨,跟骨牵引,管型石膏切开楔形矫正等方法,治疗周期长,病人痛苦大,并发症多,疗效较差。外固定支架已在骨科广泛采用,但用于重度屈膝治疗者报告很少,毕复海等[1]采用自行设计制作的三连杆撑拉支架治疗6例,最大屈膝115°,秦泗河[2]采用改良的Ilizarov支架治疗6例,最近已累积至27例[3,4],最大屈膝135°,致畸原因包括:小儿麻痹后遗症、先天性关节挛缩症、先天性腓骨缺如、先天性翼蹼膝关节、类风湿性关节炎、幼年膝关节化脓性感染等,均取得满意疗效。
   
  本例最大屈膝145°,且同侧大小腿广泛瘢痕,致密并连,治疗难度大,作者应用自行设计制作的膝关节牵伸支架,结构简单、操作方便、微创安全。术中左下肢同时采用了整形外科的皮肤扩张技术,减少了游离植皮量,取得了满意效果。膝关节牵伸支架是一种值得推广应用的技术。

【参考文献】
    [1] 毕复海,关家文.应用软组织松解术辅以支架牵拉治疗重度麻痹性屈膝挛缩[J].中华骨科杂志,1990,10(6):460-461.

  [2] 秦泗河,夏和桃. 改良Ilizarov技术矫治儿童膝关节重度屈曲畸形[J]. 中华骨科杂志, 2002,22(2):125-126.

  [3] 秦泗河,夏和桃,郑学建,等. 新型Ilizarov膝关节牵伸器的研制和临床应用[J]. 中国矫形外科杂志, 2004,12(11):805-808.

  [4] 秦泗河,郑学建,王振军,等. 应用Ilizarov技术治疗先天性翼蹼膝关节1例报告[J]. 中华骨科杂志, 2005,25(10):633-634.


作者单位:铜川矿务局二院骨科,陕西 铜川 727307;第四军医大学西京医院骨科,西安 710032


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