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肘部尺侧副韧带损伤的诊断与治疗研究进展

来源:中国矫形外科杂志 作者:马江川,王友华 刘 2006-12-19
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摘要: 5 尺侧副韧带的损伤是较常见的肘关节运动性损伤。一旦尺侧副韧带损伤将导致肘关节内侧疼痛和外翻不稳定[1]。早期认为这种损伤相当稀少,然而,随着进一步研究发现,这种损伤并不少见。因此,深入了解肘关节稳定机制、尺侧副韧带的解剖、生物力学、病理生理、病史、体格检查、辅助检查,有助于临床的诊断及治疗,本文对......


  中图分类号  R686.5      

  尺侧副韧带的损伤是较常见的肘关节运动性损伤。一旦尺侧副韧带损伤将导致肘关节内侧疼痛和外翻不稳定[1]。早期认为这种损伤相当稀少,然而,随着进一步研究发现,这种损伤并不少见。20世纪80年代以来国外这方面研究逐渐增多,国内文献甚为少见。因此,深入了解肘关节稳定机制、尺侧副韧带的解剖、生物力学、病理生理、病史、体格检查、辅助检查,有助于临床的诊断及治疗,本文对以上各方面进行综述。

  1  肘部尺侧副韧带的功能解剖和生物力学

  11  肘关节稳定系统

  肘关节的稳定系统包括结构性稳定系统(或称静力稳定系统)和动力稳定系统[2]。Heim将结构性稳定系统归结为肘关节的稳定环,由4个柱组成:内侧柱、外侧柱、前柱和后柱。前柱包括冠状突、肱肌、前关节囊,后柱包括鹰嘴突、三头肌、后关节囊,内侧柱由尺侧副韧带、冠状突、内髁、或内上髁组成,外侧柱由桡骨头、肱骨小头和桡侧副韧带组成,如部分破坏时,肘关节稳定性即下降。如有一个柱的结构破坏时即应该想到对应部分亦可能受累,如X线显示桡骨头骨折时应该想到尺侧副韧带受到了损伤。

  动力稳定系统由跨越肘关节的肌和肌腱组成,包括前臂屈肌群、伸肌群、旋前肌、旋后肌、肱二头肌和肘肌。肌电研究发现肘内侧副韧带复合体前束损伤后,桡侧腕屈肌和旋前圆肌的收缩时相在投掷动作中会延迟。因此肘关节的稳定性取决于关节内外侧副韧带的完整性和肘关节周围肌肉群的平衡。

  12  尺侧副韧带的解剖

  肘关节尺侧副韧带是维持肘关节稳定的主要结构。尺侧副韧带复合体由前束、后束和横束组成。尺侧副韧带前束是肘关节稳定的主要结构,是肘关节抗外翻应力的主要结构。前束又可以分为前部和后部,Collaway通过解剖28具新鲜尸体标本发现:前束是从肱骨内髁的下部起始,而不是前部,止于紧靠尺骨关节面的浅表结节;后束是关节囊增厚形成;横束为一紧贴尺骨面的纤维束,连接前束和后束在尺骨上的止点,其出现率约259%。杨运平[3]等认为横束并不参与构成肘关节的尺侧副韧带的复合体。王友华[4]根据肘关节尺侧副韧带前束的止点位置与冠突高1/2的关系分为Ⅲ型,Ⅰ型:尺侧副韧带的止点在冠突高1/2处上方(133%);Ⅱ型:尺侧副韧带的止点在冠突高1/2处(667%);Ⅲ型:尺侧副韧带的止点在冠突高1/2处下方(20%)。

  13  生物力学

  目前,对肘关节尺侧副韧带各部分的生物力学作用缺乏统一的认识。Sojbjerg序列切断尺侧副韧带各部分的研究表明,尺侧副韧带前束承受了肘关节外翻应力的1/3~2/3。杨运平[3]、王友华[5]等发现,在肘关节屈曲30°和60°时,前束前部是最重要的抵抗外翻应力的结构,屈曲90°和120°时前后部分的作用同等重要。前束后部在肘关节屈曲30°和60°时起协同作用。屈曲>90°时前束后部的作用超过前部。Morry测量肘关节屈曲、外翻旋转和尺骨轴向旋转范围的没备检查尺侧副韧带的作用,发现屈肘的整个过程中前束的一部分或两部分处于紧张状态。因此,尺侧副韧带是最重要的结构稳定器(54%),旋前屈肌肌腱始于内髁,对于肘关节是最重要的动力稳定器。

  14  损伤机制

  尺侧副韧带最常见的损伤机制是长期受到慢性损伤,如运动员的“过头”投掷运动及创伤(上肢在伸直位受伤,如脱位),这是外翻和外旋应力的共同作用结果所致,最初产生分散的应力,肘部仅出现过度使用症状。长期的过头运动可以引起韧带的轻微损伤,引起韧带的肿胀和微观撕裂,尤其在投球的竖肘晚期和加速期。有资料统计,当投球时应力超过900 N时,则剪切力超过300 N,伸肘时肘的运动范围超过2 500°/s。在投球的加速期,肘从屈曲90°到120°,接着快速伸肘,到屈肘25°时投出球,不超过40 ms,在如此短的时间,肘遭受了极大的外翻应力,关节运动的最大角速度超过4 500°/s,这些应力超过了尺侧副韧带的最大张力强度(33 N/s)。结果韧带渐渐变弱、稀疏,甚至破裂[6]。最常见的尺侧副韧带损伤是前束的损伤,占尺侧副韧带损伤的93%,前束断裂的部位分为起始部、中段和尺骨附着部,以中部断裂最多见,占前束断裂的87%。

  2  尺侧副韧带损伤的诊断

  21  病史

  要做出尺侧副韧带损伤的正确诊断,详细询问病史很重要。采集病史时,要询问病人参加的是什么运动项目,参加的水平、所处的位置、运动的速度、类型、频率、局数、发生疼痛时所处的阶段,如竖肘期、加速期、减速期、还是整个过程,以及肘部疼痛的部位。记录以前肘部是否有过外伤史,以及损伤后的治疗。对于慢性损伤的病人,在投球的加速期出现疼痛最为常见。在尺侧副韧带损伤后,可出现尺神经激惹症状,发生率超过40%。尺神经激惹症状:最早出现肘内侧疼痛,手和手指无力,接着出现小指和环指内侧的麻木及针刺感。麻木及针刺感可以从肘沿前臂内侧放射至小指尖。这些症状大部分可以通过保守治疗而缓解。肘关节内出现游离体时可出现关节弹响或绞锁现象,在肘外翻时明显加重。

  22  体格检查

  肘部体格检查包括:视诊、触诊、动诊、量诊、关节稳定性检查、肌力检查、以及全面的神经肌肉系统的检查,同时需检查同侧的肩关节和肩胛骨,因为这些部位的疼痛和功能失调也会引起肘关节运动的变化,导致尺侧副韧带的损伤。尺侧副韧带损伤的病人在内髁以远2 mm处进行触诊尺侧副韧带复合体时,会有触痛,同时需仔细的检查上肢的神经系统,在尺神经沟内,Tinel′s征阳性显示尺神经受累。

  肘关节外翻角度的检查是诊断肘内侧副韧带损伤的重要依据,多数人接受的肘关节尺侧副韧带损伤的手法检查时肘关节屈曲30°位施以外翻应力,在这一位置可部分控制肩的外旋。检查方法是固定肘关节的远近端,保持患肘屈曲30°,施加外翻应力。如果肘尺侧副韧带处疼痛,关节间隙明显增大则有助于诊断。

  Callaway认为,对肘关节尺侧副韧带前束完全撕裂的临床检查应在肘关节屈曲90°进行,因为完整的前束的前部被切断时肘关节的外翻旋转角度不同,只有在屈曲60°和90°才有显著差别。尺侧副韧带损伤后有特殊评价意义的是O′Brien的“挤压试验”[7],病人使用对侧肢体以帮助稳定患侧肩关节,牵拉患肢拇指,在肘部产生外翻应力,此时触诊肘关节内侧,如感觉肘内侧存在有小的间隙则证实诊断。

  另外,还可在抗阻力握拳屈腕活动下做外翻试验,是鉴别单纯内侧副韧带损伤还是合并有前臂屈肌腱起点断裂,如此时肘外翻角度减少,松弛感减少或消失,则为单纯韧带损伤。此外仔细触诊有无肌腹膨隆及阶梯感,也有助于鉴别诊断[8]。

  23  影像学检查

  各种各样的影像学检查有助于尺侧副韧带损伤的诊断,包括普通的X线片、外翻应力X线片、计算机断层X线(有或无增强)、磁共振检查(有或无增强)、关节镜检查。

  普通X线片虽然不能反映韧带的形态结构,但是由于韧带损伤或功能不全继发不稳,引起应力异常分布,导致慢性韧带内骨化(18%),关节内游离体形成,肱桡关节、肱尺关节边缘产生骨赘,尺骨鹰嘴及肱骨内外髁肥大,撕裂的骨折片,这些都可以为诊断提供依据。

  如果没有撕裂的骨折片,外翻应力位片可以间接反映内侧副韧带的功能和结构完整性。有研究显示:在不同大小的外翻应力下摄屈肘30°的前后位片,肘内侧的间隙随着外翻应力的增加较对侧增大超过05 mm对诊断尺侧副韧带损伤有意义。在进行应力X线检查时,注意同时检查对侧肘关节,以便对比。X线检查结果是阴性的,亦不能排除尺侧副韧带的损伤。

  对于急性韧带损伤,可以用CT进行检查,对于慢性损伤,一般不采用。Timmerman研究了25例肘内侧疼痛的病人,发现CT能显示完全撕裂,以及部分撕裂。CT的灵敏度为86%,特异度为91%。Timmerman研究发现普通MRI能精确的显示出完全破裂,对于部分破裂,MRI灵敏度为57%,特异度为100%。Azar和Anddrews[9]使用盐水增强型MRI,而不是一般的MRI影像学检查,发现增强型MRI对尺侧副韧带损伤的诊断灵敏度是97%,特异度为91%。

  肘关节镜已经应用于尺侧副韧带损伤的诊断,但是肘关节镜下仅能观察到尺侧副韧带前束的20%及后束的50%。超声检查具有无损伤、快速、价廉的优点,可以显示肘部韧带、肌肉、肌腱的损伤,能评估尺侧副韧带的损伤和肘内侧的不稳定。

  3  治  疗

  尺侧副韧带损伤的治疗包括非手术治疗和手术治疗。对于尺侧副韧带轻度损伤的病人,如仅仅前后斜束部分撕裂伤,症状多较轻,被动肘外翻畸形亦轻或无,可以采用非手术治疗;对于有证据表明韧带完全性撕裂,症状反复发作,且症状严重,被动肘外翻畸形明显的,影响日常生活,且对肘关节功能有较高要求的患者,在对非手术治疗失败后,可考虑手术治疗,尤其是对要求很高的投掷类运动员,应通过手术恢复尺侧副韧带,恢复肘关节的稳定性。

  31  非手术治疗

  非手术治疗的目的是缓解疼痛、控制局部炎症,包括休息、抗炎、冰敷、沐浴、及电刺激等方法,避免使用皮质内固醇激素,因为局部注射可加重韧带的改变[10]。上世纪80年代前对不伴有骨折的肘关节急性脱位尺侧副韧带损伤的病人,几乎所有的作者都推荐非手术治疗。Barnes报道50%的投手非手术治疗后能返回运动场,其他50%需手术。Josefsson将30例尺侧副韧带损伤的病人随机分布行非手术和手术治疗两组结果均较满意,非手术治疗和手术治疗之间没有差别。

  32  手术治疗

  Chen[7]认为保守治疗将使肘尺侧副韧带减弱,导致不稳定。马元璋等认为尺侧副韧带严重损伤的病人手术治疗有一定的优越性。该韧带断裂后,两断端之间多少存在一些间隙,如不手术修补,将有瘢痕形成,以恢复肘关节的侧方稳定性,这样必然减慢肘关节功能的恢复。王友华等[11]报道手术修复肘关节后脱位伴尺侧副韧带损伤11例,取得了良好效果。在1986年前盛行直接修补破裂的尺侧副韧带。1986年,Jobe首先报道了16例运动员行尺侧副韧带重建,10例病人返回到运动前水平。此后,对尺侧副韧带损伤的病人采取重建的不断增加,尺侧副韧带重建的目的是模拟尺侧副韧带前束的功能,根据它们的解剖特点进行功能重建,恢复肘关节的正常稳定性[12]。

  决定行尺侧副韧带重建的第一步是选择移植物。掌长肌腱的抗张力强度是尺侧副韧带的4倍,能维持375 N的力量,且它与周围组织的摩擦力最小。掌长肌腱游离移植修复尺侧副韧带前束可获得80%优或良的结果。但是一般的人群中约有6%~25%的人是双侧掌长肌腱缺如。如果缺如,还可以使用阔筋膜、跟腱、半腱肌腱、跖肌腱、Achilles肌腱等,均可以取得良好的结果。

  随着研究的不断深入,重建技巧也不断变化。1986年Jobe描述的重建方法为“8字”的方式通过骨道将掌长肌腱通过内髁的骨道固定,对于尺神经常规进行皮下移位:Azar和Andrews[13]采用二叠重建;Rchrbough等描述了使用螺钉固定技术,把双折或多折的移植物嵌入尺骨结节和肱骨的盲道,并用螺钉固定移植物;Bennett[14]对前束从起始部断裂的,经肱骨内髁骨孔,使用缝线拉紧韧带并固定,简化了肌腱移植重建过程。

  研究表明,韧带修复术愈合质量不佳,疗效优良率低于韧带重建术。Conway、Azar[9]等报道韧带修复的优良率分别是71%和63%,低于同组韧带重建的80%和81%。故目前对功能要求很高的患者和运动员多采用韧带重建术。对于早期的损伤,如果撕裂的韧带无变性,可以直接修补,一般在3周后的陈旧性尺侧副韧带损伤的有明显肘关节不稳时,宜早期进行韧带的重建[15]。

  4  展  望

  肘关节尺侧副韧带损伤并非少见,自1946年Waris首先报道后,国外陆续有尺侧副韧带相关的解剖、生物力学和治疗方面的报道,1986年Johe首先进行了尺侧副韧带的重建,此后,重建技术不断得到改进和完善。由于我国运动医学的落后,使得我国在尺侧副韧带损伤的研究方面也相对落后于国外,国内有关的文献甚少。1982年,马元璋报道了尺侧副韧带的损伤治疗,近年杨运平、王友华等学者报道了尺侧副韧带解剖、生物力学和临床研究。随着社会的不断进步,国家综合实力的不断提高,人们生活水平及生活质量的提高,我国的运动医学在尺侧副韧带损伤的诊治方面将有更大的发展。

  参考文献

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  [14]Bennett. Biomechanical study of stability of the elbow to valgus stress before and after reconstruction of the medial collateral  ligament[J].Shoulder Elbow Surg,2001,11(5): 256-262.

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  (江苏省南通大学附属医院骨科,南通市西寺路20号 226001)

  基金项目:江苏省“135”重点学科基金资助(No.2001-34)


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