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陈旧性前交叉韧带损伤诊治分析

来源:中国矫形外科杂志 作者:高凯,王立德,齐志明 2006-12-19
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摘要: 摘 要:[目的]探讨临床检查和MRI诊断陈旧性前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤的价值。[方法]回顾分析65例陈旧性ACL损伤患者的诊治经过,进行临床检查,其中8例行MRI检查,最后关节镜手术确诊。[结果]53例ACL完全损伤,前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验的准确性分别为:792%、962%和925%。......


    摘  要:[目的]探讨临床检查和MRI诊断陈旧性前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤的价值。[方法]回顾分析65例陈旧性ACL损伤患者的诊治经过,进行临床检查,其中8例行MRI检查,最后关节镜手术确诊。[结果]53例ACL完全损伤,前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验的准确性分别为:792%、962%和925%;12例ACL部分损伤,前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验的准确性分别为:167%、500%和333%。MRI诊断ACL损伤的准确性为100%。[结论]临床检查和MRI是诊断陈旧性ACL损伤的有效方法。

    关键词:前交叉韧带;  损伤;  诊断;  治疗

      Analysis of diagnosis and treatment of chronic anterior cruciate ligament injury∥GAO Kai,WANG Lide,QI ZhimingSports Science Department,Shanghai University of Sport,Shanghai 200438

    Abstract:[Objective]To evaluate the value of clinical examination and magnetic resonance imaging in diagnosing chronic anterior cruciate ligament injury[Method]Sixtyfive patients with the diagnosis of chronic anterior cruciate ligament injury were retrospectively analyzed about the course of diagnosis and treatmentTo gain the primary diagnosis through clinical examination,8 patients were performed magnetic resonance imagingFinally all the patients were carried out arthroscopic surgery to make a final diagnosis[Result]Arthroscopy found 53 cases with complete anterior cruciate ligament tears,12 cases with partial anterior cruciate ligament tearsIn the complete anterior cruciate ligament tears cases,792% patients had positive anterior drawer test,962% had positive Lachman test and 925 % had positive pivot shift testIn the partial anterior cruciate ligament tears cases,167% patients had positive anterior drawer test,500% had positive Lachman test and 333 % had positive pivot shift testThe accuracy of MRI in diagnosing anterior cruciate ligament tears was 100%[Conclusion]Clinical examination and magnetic resonance imaging can diagnose chronic anterior cruciate ligament effectively

    Key words:Anterior cruciate ligament;  Injury;  Diagnosis;  Treatment

    前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是常见的膝关节损伤之一。随着社会发展,我国竞技体育水平的提高和群众性体育运动的广泛开展,运动创伤中发生的膝关节ACL损伤日益增多,伤后早期由于膝关节肿胀、疼痛、肌肉痉挛,临床诊断较困难,大部分ACL损伤的急性创伤性膝关节血肿病人在急诊和门诊被误诊,延误为慢性ACL损伤,导致一些并发症后才来诊治,错过了最佳治疗时机,病人常常出现膝关节不稳定,有的继发半月板损伤或关节软骨损伤。回顾分析陈旧性ACL损伤病例的病史、诊治、确诊方法,以便早期确诊和治疗。

  1  资料与方法

    11  一般资料

    从2003年2月~2004年5月,大连医科大学附属第一医院骨科收治65例陈旧性ACL损伤病例,所有病例均经手术证实为ACL损伤。其中男49例,女16例,年龄18~35岁,平均26岁,均为运动中发生的损伤,病程3个月~9 a。

    12  方法

    首先对病史和诊治经历进行回顾分析,详细询问病人病史和既往诊治经过,所有病例均有膝关节外伤史,受伤后膝关节明显肿胀、疼痛、活动受限,有的感觉受伤时膝关节内有撕裂感或听到响声,伤后2 h内膝关节均发生明显肿胀,肿胀消退时间在伤后2周~1个月之间。所有病人伤后均曾在外院就诊1次以上,多数在基层医院就诊,经查体、拍膝关节X线片,未见骨折,即诊断为“膝关节扭伤、半月板损伤、滑膜炎”等,并用中药外敷等对症治疗,未做进一步检查和系统的康复治疗。随着病程的延长,患者均出现膝关节不稳定,膝关节肿胀、疼痛反复发作,因而前来就诊。

    对所有病人采用前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验3项临床检查。查体由同一组医生进行,初步诊断是否有ACL损伤,对8例查体可疑ACL损伤者进行MRI检查。最后对全部病例均进行关节镜手术,手术由有数千例关节镜手术经验的医生完成,并以关节镜检查结果为标准计算3项临床检查和MRI检查的准确性。关节镜明确诊断后,对完全性ACL损伤,采用关节镜下骨-髌腱-骨或四股半腱肌腱重建ACL;对半月板损伤进行缝合或部分切除术;关节软骨损伤进行修整,术后进行康复治疗。

    2  结  果

    关节镜手术中发现ACL完全损伤53例,其中有2例ACL近侧断端与后交叉韧带粘连(即ACL再附着于后交叉韧带);ACL部分损伤12例,其中1例合并股骨止点撕脱骨折。合并半月板损伤19例,股骨髁软骨损伤10例。ACL完全损伤病人,查体诊断准确性:前抽屉试验792%(42/53)、Lachman试验962%(51/53)、轴移试验925%(49/53);ACL部分损伤病人,查体诊断准确性:前抽屉试验167%(2/12)、Lachman试验500%(6/12)、轴移试验333%(4/12)。MRI检查诊断ACL损伤的准确性为100%(8/8)。陈旧性ACL损伤的诊断结果见表1。关节镜手术前的X线片和MRI见图1、2,ACL重建术后的X线片见图3。表1  陈旧性ACL损伤诊断结果检查方法  

    3  讨  论

    急性创伤性膝关节血肿病人70%以上有ACL损伤,其发病率国外文献报道颇高,美国每年有15万人以上发生ACL损伤,而且年发病人数不断增加[1],我国尚无具体发病人数的统计,但有报道我国现役集训运动员ACL损伤的总体患病率为047%[2],而普通人群在健身运动中发生的ACL损伤亦日益增多,实际上我国每年发生ACL损伤的病例数应当是非常高的。ACL损伤是一种严重的膝关节创伤,如不及时治疗,常发生膝关节不稳定,并易继发半月板损伤、关节软骨损伤和创伤性关节炎等病变,使患者的膝关节功能明显降低,严重影响日常生活和体育运动,使运动员缩短甚至丧失运动生命。而对ACL损伤早期进行关节镜下韧带重建,可恢复膝关节的正常功能[3],故ACL损伤后应尽早明确诊断和进行治疗。

    ACL损伤后,由于其表面滑膜血管破裂,血液流入膝关节腔内,一般受伤后2 h之内膝关节即明显肿胀,由于膝关节滑膜受到关节内血肿的刺激,产生明显膝关节疼痛和大腿肌肉的保护性痉挛。在伤后膝关节发生明显肿胀之前,进行前抽屉试验、Lachman试验检查阳性,即可明确ACL损伤的诊断。因为轴移试验检查重复损伤动作,可明显加重病人的疼痛,假阴性率很高,因而对急性ACL损伤不主张采用轴移试验。当膝关节肿胀明显,病人出现明显疼痛和保护性肌肉痉挛,才进行查体,多难以查出韧带损伤的阳性体征。此时可行MRI检查或关节镜检查明确诊断[4]。

    陈旧性ACL完全损伤,采用前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验检查,多可明确诊断。文献报道Lachman试验和轴移试验诊断ACL损伤的准确性高于前抽屉试验[5,6],与本组研究结果相似。分析其原因,与膝关节的解剖特点有关:屈膝90°进行前抽屉试验时,附着于胫骨的内侧半月板紧贴着股骨髁的凸面,对胫骨前移起到限制作用,随着膝关节的伸展,股骨髁、内侧半月板和胫骨的位置发生明显的变化,当屈膝15°进行Lachman试验时,半月板不再限制胫骨前移,故Lachman试验的准确性高于前抽屉试验。ACL损伤急性期,因为膝关节肿胀和大腿肌肉痉挛,前抽屉试验在屈膝90°位进行检查,增加了关节内的压力,故假阴性率较高。Rosenberg等研究了临床检查对ACL的影响,发现屈膝15°进行Lachman试验时,可使ACL的大部分区域产生最大张力,而屈膝90°的前抽屉试验不能使ACL的任何部分产生最大张力[7],故在麻醉和非麻醉状态下,Lachman试验的准确性均高于前抽屉试验[5,6]。ACL损伤是出现轴移现象的必要条件,因此只要轴移试验阳性,必有ACL损伤,其诊断ACL损伤的特异性可达100%,本组2例ACL完全损伤轴移试验假阴性,关节镜手术中见ACL再附着于后交叉韧带,ACL仍残留部分功能,故轴移试验为阴性。

    一些ACL部分损伤的病例,临床检查较难诊断,可行MRI检查,MRI是诊断ACL损伤最准确的影像学检查方法,具有无辐射的优点,并可同时发现合并损伤,MRI诊断ACL损伤的准确性达90%~100%[8]。MRI诊断陈旧性ACL损伤的征象:完全损伤的征象主要有,ACL中断、不连续,韧带内出现弥漫性的高信号、韧带增粗呈团块状,韧带走行的异常。ACL部分损伤的征象主要有:韧带纤维呈波浪状,韧带内出现局限性高信号,韧带轮廓、走行异常。本组MRI检查诊断ACL损伤的准确性为100%,其中1例有膝关节交锁症状,术前在MRI片上见ACL信号增强,韧带扭曲、走行异常,并可清晰地看到其止点的撕脱骨折块。关节镜手术证实ACL大部分断裂,且合并股骨止点撕脱骨折,交锁由撕脱骨折块引起。关节镜检查是诊断ACL损伤的“金标准”,准确性为100%,并可同时进行关节镜下韧带重建手术[9]。

    对所有在运动中发生膝关节损伤的病人,均应在伤后早期进行膝关节稳定性的临床检查,若膝关节已明显肿胀,可行MRI检查和关节镜检查;或暂时进行康复治疗,待膝关节肿胀消退后,再进行膝关节稳定性的临床检查,必要时行MRI检查和关节镜手术明确诊断。

    参考文献:

    [1]  Griffin LY, Agel J,Albohm MJ,et alNoncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies[J]J Am Acad Orthop Surg,2000,8(3): 141-150

    [2]  敖英芳,田得祥,崔国庆,等运动员前交叉韧带损伤的流行病学研究[J]体育科学,2000,20(4):47-48

    [3]  Spindler KP,Warren TA,Callison J,et alClinical outcome at a minimum of five years after reconstruction of the anterior cruciate ligament[J]J  Bone Joint Surg(Am),2005,87(8):1673-1679

    [4]  Iobst CA,Stanitski CL Acute knee injuries[J]Clin Sports Med,2000,19(4):621-635

    [5]  Kim J,Him HKReliability of the anterior drawer test,the pivot shift test,and the Lachman test[J]Clin Orthop,1995,(317):237-242

    [6]  Katz JW,Fingeroth RJThe diagnostic accuracy of ruptures of the anterior cruciate ligament comparing the Lachman test,the anterior drawer sign,and the pivot shift test in acute and chronic knee injuriesAm J Sports Med,1986,14(l):88-91

    [7]  Rosenberg TD,Rasumssen GLThe function of the anterior cruciate ligament during anterior drawer and Lachman's testing[J]Am J Sports Med,1984,12(4):318-322

    [8]  Sanders TG,Miller MDA systematic approach to magnetic resonance imaging interpretation of sports medicine injuries of the knee [J]Am J Sports Med,2005,33(1):131-148

    [9]  宋小伟,赵建宁前交叉韧带损伤的重建术[J]中国矫形外科杂志,2002,9(6):709-710

    (1.上海体育学院运动科学系,上海  200438;2.大连医科大学附属一院骨科,辽宁 大连  116027)


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