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儿科住院病例抗菌药物使用分析

来源:中华医学研究杂志 作者:刘 伟作者单位:810000 青海西宁,西宁市第一人民医院 2013-2-26
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摘要: 【摘要】 目的 分析本院儿科住院患儿抗菌药物使用的现状,评价其使用合理性。方法 收集本院2008年11月—2010年9月住院部儿科病历800份,对抗菌药物使用情况进行统计和分析。结果 800例住院患儿中,600例使用抗菌药物,使用率为75。不合理使用抗菌药物用药病历32份,占被抽查病历的5%,如药物选择、联合用药不当。...


【摘要】  目的 分析本院儿科住院患儿抗菌药物使用的现状,评价其使用合理性。方法 收集本院2008年11月—2010年9月住院部儿科病历800份,对抗菌药物使用情况进行统计和分析。结果 800例住院患儿中,600例使用抗菌药物,使用率为75.2%,其中二联用药率为51.1%(242/474)。不合理使用抗菌药物用药病历32份,占被抽查病历的5%,如药物选择、联合用药不当。结论 本院儿科住院患儿抗菌药物使用存在不合理情况,有待改进。

【关键词】  抗菌药物;合理用药;儿科

  抗菌药物是目前医疗机构中应用广泛的药物,如使用不当,可能导致疗效不佳,引起不良反应,增加医疗费用,产生耐药菌等。合理应用抗菌药物已经成为临床特别是儿科临床治疗中的迫切问题。笔者对本院住院儿科病历中抗菌药物的使用情况进行分析,以达到促进合理用药的目的。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  采取回顾性调查方法,随机抽取2007年1月—2008年9月本院住院部儿科出院病历630份。其中男405例,女225例,年龄0~6岁;急性上呼吸道感染128例,急性支气管肺炎123例,支气管哮喘67例,急性支气管炎142例,新生儿败血症47例,腹泻108例,其他(黄疸等)15例。所抽查病历基本覆盖了儿科收治的常见病种,具有一定的代表性。

  1.2 方法

  全部患儿行血常规、肝功能检查,部分患儿行心电图、心脏B超、胸部X线摄片、血细菌培养。笔者根据临床诊断,按照《儿科学》有关教材、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《中华人民共和国药典临床用药须知》及药品说明书等资料,对病历中抗菌药物的用法、用量、配伍、联合用药、相互作用等情况进行统计分析。

  2 结果

  2.1 抗菌药物使用情况

  630份病历中,应用抗菌药物474份,抗菌药物使用率75.2%,抗菌药物二联用药242份(51.1%),其中使用同类药物合用的2份;三联用药16份(3.3%),使用同类药物合用的3份,其他联合11份。使用频度处于前10位的依次是头孢噻肟钠、头孢替安、阿莫西林、氟氯西林、头孢硫脒、红霉素、头孢曲松、阿奇霉素、青霉素、头孢呋辛、头孢孟多酯。参照1997年WHO和美国生物医学管理中心的《合理用药的生物医学标准》[1]进行评价:(1)药物正确无误;(2)用药指征适宜;(3)药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜;(4)剂量、用法、疗程妥当;(5)用药对象适宜,无禁忌证,不良反应小;(6)药品调配及提供给病人的药品信息无误;(7)病人遵医嘱情况良好。474份应用抗菌药物的病历中,442份儿科住院病人抗菌药物使用基本合理。不合理使用抗菌药物病历32份,占被抽查病历的5%,其中选药不合理3份(9.4%),使用几种抗菌谱相近的药物5份(15.6%),无指征使用抗菌药物2份(6.3%),未注意药物的不良反应6份(18.8%),药物联用不当2份(6.3%),未做细菌培养及按药敏情况调整用药7份(21.9%),越线使用抗菌药物1份(3.1%),配制抗菌药物的溶媒选用不合理4份(12.5%),其他2份(6.3%)。

  2.2 不合理使用抗菌药物病例举例和分析

  2.2.1 选药不合理

  患儿诊断为急性上呼吸道感染、呕吐(胃肠型),用阿奇霉素1次/d静脉滴注治疗。该患儿为胃肠道的感染并呕吐,而阿奇霉素的不良反应为恶心、呕吐、腹痛、腹泻,使用阿奇霉素更增加了胃肠道的不适[2]。

  2.2.2 对药物抗菌谱不熟悉,同时使用几种抗菌谱相近的药物

  某患儿在治疗中,先使用头孢噻肟钠,后来改用头孢硫脒,头孢噻肟钠和头孢硫脒同时使用1天,存在重复用药。另一病历中同时使用青霉素G+头孢曲松2天后,第3天又加用头孢替安,3种药同时使用1天,出院带药头孢克洛颗粒继续服用3天。头孢曲松与头孢替安(抗菌谱相似)同用,属重复用药,增加了对人体的毒副作用。作用机制相同的药物不宜合用,这是因为:(1)同类药物间可存在交叉耐药;(2)可竞争同一靶位而出现拮抗现象;(3)可增加不良反应。而且同类抗菌药物联用浪费药物,增加患者负担。

  2.2.3 无指征使用抗菌药物

  某患儿上呼吸道感染治疗期间血常规正常,体温正常,血培养结果显示无细菌生长,却一直使用抗生素达15天,属无指征使用抗生素,而且过度使用。

  2.2.4 未注意药物的不良反应

  如一患者住院时,用万古霉素与呋塞米(速尿)合用治疗,这两种药物都有肾毒性,合用后耳毒性和肾毒性增加。

  2.2.5 药物联用不当

  有1例新生儿,入院时体重1.2 kg,诊断为呼吸暂停、继发感染等11项。该患者住院时间从2007年11月21日—12月18日止已住院28天,住院期间使用常规剂量的氨茶碱注射液与红霉素注射液﹑氨茶碱注射液与西咪替丁注射液联合用药。红霉素是肝药酶抑制剂,可降低茶碱清除率,增高其血药浓度,所以当茶碱与红霉素伍用时,应适当减量[3]。曾有报道氨茶碱与红霉素联用30天后引起氨茶碱中毒死亡的病例,其主要原因是病人肝功能不全、氨茶碱用量大,应引起注意。西咪替丁也可降低氨茶碱的肝清除率,合用时可增加茶碱的血清浓度和毒性。

  2.2.6 细菌培养及药敏情况

  在调查中发现,有50%的感染病例在抗菌药物使用前或使用过程中进行了病原学诊断,送检标本包括血、尿、痰等。在送检标本中,有23.68%检出致病菌并做药敏。但也存在不做药敏、药敏不及时、不按药敏结果调整抗菌药物情况。某患儿出生19min,诊断为新生儿肺炎、轻度贫血﹑脑损伤高危儿、低球蛋白血症、剖宫产儿,使用头孢替安2次/d静脉滴注治疗14天,后改用拉氧头孢2次/d静脉滴注治疗3天,接着改用红霉素2次/d治疗3天和美罗培南2次/d静脉滴注治疗3天,最后1天同时使用氟康唑静脉滴注1次,出院带药口服头孢克洛。该患儿住院18天,住院期间一直未做细菌培养和药敏试验。另1例患儿出生58min,诊断为新生儿肺炎﹑剖宫产儿。使用阿莫西林氟氯西林静脉滴注3天,细菌培养及药敏显示:对氨苄西林、阿莫西林氟氯西林耐药,对头孢曲松敏感,在药敏结果出来后医嘱改用青霉素G钠和头孢曲松,药敏明确提示使用氨苄西林效果不佳,再用青霉素没有任何意义。

  2.2.7 越线使用抗菌药物

  个别病例存在医师未按照卫生部《抗菌药物应用指导原则》的要求,越线使用三线抗菌药物的情况,如主治医师使用三线抗菌药物,上级医师未及时签名,属越级使用抗菌药,主要原因是个别医师对抗生素分级了解不够。患者确因病情需要使用三线抗菌药物时,应具有严格的临床用药指征,经有关专家同意并签名才可使用。

  2.2.8 配制抗菌药物的溶媒选用不合理

  病历中存在红霉素用5%葡萄糖注射液溶解静脉滴注的现象。文献报道[3],红霉素在葡萄糖注射液中不稳定,抗菌活性降低,乳糖酸红霉素加入5%葡萄糖注射液(pH值3.2~3.8),混合后的注射液pH值为4.2~4.8,室温2h后降效42%~60%。而用0.9%氯化钠注射液可解决这个问题,0.9%氯化钠注射液pH值一般为6,红霉素在此范围比较稳定,可先用注射用水溶解红霉素,再加到0.9%氯化钠注射液中。因此,要考虑溶媒对抗菌药物的影响,选择合适的溶媒溶解药物。

  2.2.9 未及时调整药物

  1例患儿年龄9个月,因低蛋白血症、肺炎、呼吸暂停于3月20日入院,3月21日—3月31日使用头孢替安2次/d,用药期间WBC分别为21.1×109/L、22.1×109/L、15.6×109/L、21.5×109/L,用药时间过长,炎症控制不理想时未及时换药。

  3 讨论

  安全、有效、简便、及时、经济地用药,是国际合理用药调研中心对合理用药的评价指标[4]。感染性疾病是临床最常见的一类疾病,其中以细菌性感染最多,因此抗菌药物也成为临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。从结果分析看,该院儿科住院病历中抗菌药物使用基本合理,药物使用剂量准确,但仍然有个别病例用药等方面还存在一些问题,如个别医生完全凭主观经验用药、不作药敏、药敏不及时、不按药敏结果调整使用抗菌药物、药敏标本取样部位不正确、无指征使用抗菌药物、选药不合理、药物联用不当,由于医务人员对抗菌药物分线了解不够,存在越线使用抗菌药物情况,虽然只是个别现象,这给我们提出一个值得探讨的课题,如何搞好合理用药,提高诊治水平,保证用药安全、有效、经济,减少不良反应发生。未做细菌培养及按药敏情况调整用药7份,在不合理病历中占的比例最高(占21.9%)。及早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,这是合理用药的关键所在。住院病人,尤其是感染较重的患者必须在开始抗菌药物治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果。在结果出来前或培养阴性时或病情危重时,应依据感染部位和患儿临床表现的特点,正确判断致病菌性质,有助于尽早选用有效的用药方案,对于危重感染患者尤为重要,这是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径。临床医生应重视不断提高判断病原的能力,即在使用抗菌药前应先送相应临床标本作培养,并结合本地区病原流行病学资料与耐药状况,针对最可能的致病原进行经验性治疗。细菌培养获阳性结果后,根据疗效和药敏测定结果再考虑是否更改方案:如为显效通常不需修改方案,如有效但疗效不显著,病情又重,可换用抗菌作用更强的品种,如无效,必须调整用药方案。医生应尽量按药品说明书用药,药品说明书是指导医生和患者安全合理用药的依据。严格掌握抗菌药物的用药指征,及早查明感染病原,根据疾病情况、药敏结果、抗菌药物抗菌谱、抗菌药物作用特点,合理选药、合理给药;还要考虑儿童药动学和药效学特点,要考虑其生理特点,选择安全性相对较高、不良反应较小的药品;同时要考虑药物经济学,在保证疗效的情况下使用价格低的药物,减轻病人的负担。应加强医务人员对卫生部《抗菌药物应用指导原则》和《抗菌药物儿科临床应用的基本意见》[5]的学习,提高合理使用抗生素的水平。对医院新进医生开设有关处方规范的课程,使他们了解、掌握这方面的知识。临床药师可通过多种途径如医院编的《药讯》、医院网站、院内讲课等为医生提供药品使用信息,加强与临床联系,参与临床查房、讨论,协助医生为每个患儿制定个体化给药方案,积极参与感染控制。

【参考文献】
    1 唐镜波.医院质量和合理用药的现状及对策.药物流行病学杂志,2003,12(4):169.

  2 余文海.抗菌药物在儿科的不良反应及原因分析.儿科药学杂志,2005,11(5):11.

  3 国家药典委员会.临床用药须知.北京:人民卫生出版社,2005:546.

  4 曾繁典.抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害.中国药物警戒,2004,1(1):25.

  5 中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组.抗菌药物儿科临床应用的基本意见(一).儿科药学杂志,2005,11(6):42-45.

  


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