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血管加压素在心肺复苏中的应用

来源:《中华医学研究杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 评估血管加压素在心肺复苏中的效果。结果 在心肺复苏过程中应用血管加压素不提高抢救成功率。结论 在得到有关血管加压素应用的更多确切的数据之前,不应该在心肺复苏中推荐应用血管加压素。 【关键词】 心肺复苏。...


【摘要】  目的 评估血管加压素在心肺复苏中的效果。方法 回顾分析12例治疗组与17例对照组的抢救成功率。结果 在心肺复苏过程中应用血管加压素不提高抢救成功率。结论 在得到有关血管加压素应用的更多确切的数据之前,不应该在心肺复苏中推荐应用血管加压素。

【关键词】  心肺复苏;血管加压素

心肺复苏顾名思义,即在呼吸或心跳停止情况下所进行的抢救措施,是一种基本的救生技巧,这种技巧使血液和氧气交换畅通,心肺功能正常运转。研究报告指出,美国每天死于猝死者约1200人,其中三分之二在发病1h死于院外,冠心病占75%。北京75万自然人群中,35~74岁年龄组冠心病猝死49/10万,心血管病史75.68%~85%。随着心脏性猝死发生率的急剧上升,成功地进行心肺复苏是每一个医务工作者的期望。1991年美国心脏病协会提出的生存链概念即4R序列,至今仍有很重要的临床意义,是心肺复苏的基本原则。所谓4R,指的是快速接近,快速心肺复苏,快速除颤和快速高级生命支持,只有四者紧密结合,才能增加心肺复苏的机会。近几年,心肺复苏术日趋完善。2005年国际心脏病协会对心肺复苏术又做了进一步改善。本文综述了血管加压素在心肺复苏中的应用。血管加压素又称抗利尿激素,由下丘脑分泌,并储存于垂体后叶,按结构可分为精氨酸加压素(AVP)和赖氨酸加压素(LVP)。血浆渗透压升高、细胞外液减少和血压降低是促进AVP分泌的主要因素。此外,疼痛、外伤、情绪变化、吗啡、巴比妥类药物等均可影响AVP的分泌。AVP主要的生理作用包括加压作用、抗利尿作用和微弱的催产泌乳作用。血管加压素通过受体介导发挥其活性作用。其受体分为V1a、V1b和V2。V1a分布于血管、消化道、子宫平滑肌、肝细胞、血小板,主要作用是使血管收缩,子宫收缩,肠蠕动,肝糖原合成,血小板聚集;V1b分布在垂体,主要作用是促进ACTH释放;V2分布于肾小管,可增加水钠潴留能力,在心血管系统也有分布,具有舒张血管的能力,但弱于V1的缩血管作用。

    1  动物实验[1]

    1.1  增加冠脉灌注压(coronary perfusion pressure,CPP)  CPP是维持心肌血流的主要因素,无论人或动物CPP达到20~30mmHg均可预测恢复自主循环。血管加压素通过V1受体及潜在的儿茶酚胺作用引起血管强烈收缩,因而可维持较高的CPP。对照研究证实,血管加压素组的CPP明显高于肾上腺素组。在低氧和高碳酸血症酸中毒模型中,儿茶酚胺的血管收缩作用在肾上腺素组比血管加压素组削弱更明显,因此,即使在延迟复苏时血管加压素仍可维持较好的CPP。血管加压素在第一次给药时即可使CPP达到20mmHg以上,并可维持较长时间,而肾上腺素只能在第1、2次给药时引起短暂的升高,继续或大剂量给药都不能使CPP达到20mmHg,而且血管加压素不会增加心肌耗氧及乳酸产物,而这些正是肾上腺素的副作用,因此Lindner在顽固性心跳停顿病人中发现使用血管加压素的复苏成功率仍高于肾上腺素。

    1.2  增加脑血流及脑氧输送  血管加压素可舒张主要的脑动脉和细动脉,这主要是通过内皮细胞释放一氧化氮(NO)刺激V2受体而起作用的。血管加压素具有双重作用,首先引起外周血管强烈收缩,以后随NO的释放及V2受体介导的作用,引起血管舒张,从而在复苏后阶段对抗其缩血管效应。这种效应在CPCR中具有重要意义,可使微循环阻力血管扩张,有助于复苏后保持重要脏器血流。因此血管加压素可显著改善脑血流,增加氧输送,减少高碳酸血症。动物实验发现,脑皮层血流虽然在每次给肾上腺素后都有短暂升高,但第一次给血管加压素就可引导起持续升高,即使在恢复自主循环(ROSC)后5min,血管加压素组脑皮层血流仍高于肾上腺素组,在实验动物猪还发现,用血管加压素复苏后脑功能完全恢复。

    1.3  改善重要脏器的血流且维持时间长  血管加压素可调节肌肉、皮肤、肠系膜血管的血向重要脏器流去。除增加冠脉和脑血流外,血管加压素对肾上腺皮质、髓质的血流都有增加作用,且强于肾上腺素。然而,髓质血流的增高并没有导致血中儿茶酚胺增高,相反,血儿茶酚胺显著下降,在人类也有此发现,其机制可能是由于脏器灌注增加而下调儿茶酚胺的分泌,从而减轻了儿茶酚胺的副作用。血管加压素还可增加全身动脉血管张力,因而使复苏后血压保持在较好水平,维持脏器灌注。此外,用血管加压素后还可改善肺气体交换:恢复循环10min后,用肾上腺素者,低V/Q 肺单位血流减少,导致PO2减少,而用血管加压素则不会有此改变。大量动物实验证明,血管加压素比肾上腺素能明显提高复苏成功率,这主要是由于血管加压素增加CPP,提高室颤频率和幅度,改善了除颤成功率,即使在延迟复苏的情况下其成功率也明显高于肾上腺素,且不会导致复苏后心率过快。Wenzel的实验显示,在停跳23min后(包括8min的CPR),其复苏成功率仍高于肾上腺素,且需电击次数少于肾上腺素,此外,其冠脉血流量,脑血流量,左室心肌血流量均高于肾上腺素组。

    1.4  联合用药  血管加压素的不良反应高血压,肠缺血,心肌功能障碍,心律失常,低心指数等,但这些副作用通常并不严重且都是可逆的。Stadlb的实验提示血管加压素与肾上腺素合用具有协同作用,可引起更迅速持久的CPP增加,复苏成功率增加。但血管加压素+肾上腺素可导致脑和心内膜灌注降低且副作用增多,如由于增加后负荷导致的心肌功能下降等。由于硝酸甘油(NG)可舒张血管,增加心输出量,维持CPP和MBF(myocardio blood flow,心肌血流),因而想到用NG来削弱其副作用。实验证明,血管加压素+NG可改善心脏前负荷和冠脉血流,增加心内膜血流,增加窒息所致心脏停搏的复苏成功率。在对猪联合应用血管加压素+肾上腺素+NG可改善重要脏器血流,削弱对脑的副作用。

    1.5  给药途径  除指南推荐的静脉注射外,已证实气管内给药也有效,且剂量与静脉给药相同即可起到相同效果,增加舒张压超过1h,且使心率下降而对血气无影响。而肾上腺素在气管内给药的剂量是静脉用药的2~3倍才能起效,这个剂量会使副作用增加。血管加压素通过骨髓给药的方式同样可迅速提高CPP,尤适用于低血容量难以立即开通静脉者,给药后可显著增高骨髓内血流,迅速改善血容量,且在成功复苏后仍维持较高骨髓血流量。动物实验证明,不论是静脉、骨髓、气管内给药都可增加CPP和复苏成功率。但这些指标在人类中效果仍未知。指南推荐单剂量给药,但猪的实验表明重复给药每次都增加CPP,且提高生存率优于肾上腺素。

    2  人类实验[1,2]目前国内外关于血管加压素的观点。

    2.1  血管加压素在心肺复苏应用中存在的问题  (1)由于血管加压素能增加冠脉灌注压,从而提高室颤的幅度和频率,达到改善除颤的成功率。我们知道,心血管系统主要有V1受体分布,应用血管加压素后,在收缩外周血管增加外周阻力即增加心脏负荷的同时,收缩冠脉血管,使心肌供氧量下降,从而抑制心脏的收缩功能,引起心动过缓,冠脉血流减少,心排血量下降等。在心肺复苏中应用血管加压素,在一定程度上减少冠脉供血及增加心肌耗氧量,抵消了其增加冠脉灌注压的作用。(2)外源性血管加压素在人体中能否起到和内源性血管加压素一样的疗效,还有很大的争议。动物实验中使用的是健康动物,与病人的病理生理变化不同,结果是否适用不能肯定。(3)血管加压素不能增加心肌细胞的电活动,所以对于心脏停搏的患者有没有益处还需要进一步探讨。目前,国际上有很大一部分学者认为不主张血管加压素在心肺复苏中应用。

    2.2  认为血管加压素在心肺复苏中有益的  Lindner第一个研究血管加压素在人类中的作用。其研究对象室颤、无脉室速引起心搏骤停者。在这些病人中,开始复苏时首先用除颤、肾上腺素、抗心律失常药,然后以单剂量血管加压素40U静注,结果其中8个病人对肾上腺素无反应,这些病人在用血管加压素随之除颤后都恢复了自主循环,其中3例出院。随后一个小型的前瞻性、双盲、随机研究中,40例随机接受血管加压素40U或肾上腺素1mg×2次,结果两组反应无差异,24h存活率血管加压素组显著高于肾上腺素且有统计学意义,复苏成功率和出院率血管加压素组虽稍高但无统计学意义。此后国外多位学者通过临床或动物实验对血管加压素在心肺复苏中具有以下作用:(1)增加心肺复苏的成功率;(2)缩短自主心跳的恢复时间;(3)提高脑复苏的成功率;(4)减轻复苏后脑组织的病理损害。认为以上作用与血管加压素可改善重要脏器的血液供应有关。国内朱华栋等也报道:心肺复苏期间,联合应用血管加压素和肾上腺素比单独应用血管加压素、肾上腺素能显著提高自主循环恢复率和存活率,缩短自主循环恢复时间。血管加压素改善冠脉循环的作用:Babar SI研究认为血管加压素增加心肺复苏时冠状动脉的灌注压,在注射血管加压素后2~4min,冠脉血流有显著增高。Wenzel V等发现与肾上腺素相比,使用血管加压素后,在第90s和第5min测得的冠脉平均血流分别为120ml/(min·100g)和56ml/(min·100g),而肾上腺素为54ml/(min·100g)和21ml/(min·100g)。Voelckel WG通过对幼猪的室颤模型观察,认为血管加压素加肾上腺素组在心肺复苏中比单用血管加压素或肾上腺不可明显提高左室心肌血流量。Wenzel V等则发现血管加压素加肾上腺素较单用血管加压素可明显增加心内膜血供。血管加压素增加脑血流灌注的作用:Mulligan KA等研究认为血管加压素加肾上腺素组在心肺复苏中比单用肾上腺素可明显提高脑血流量。Wenzel V等发现使用血管加压素后,脑血流量在90s和5min后分别为:85ml/(min·100g)和50ml/(min·100g),而肾上腺素组则为24ml/min/100g和8ml/min/100g。Nozari A则认为单用血管加压素与血管加压素加肾上腺素相比,前者可增加脑血流量。Voelckel WG也认为单用血管加压素或血管加压素加肾上腺素比单用肾上腺素要明显增加脑血流量。Nozari A在动物模型中发现血管加压素与肾上腺素相比,在注射药物后到起效的时间存在差异,前者可更快的使大脑皮质的血流量增加。在《心脏病学实践2002-规范化治疗》[3]一文中指出,血管加压素租用于心搏停止,无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。但明确提出,非心搏骤停者禁用高能度血管加压素快速静脉推注,以防发生心搏停止,心肌梗死和高血压危象等严重不良反应。总之,国际上目前对血管加压素在心肺复苏中的临床应用争议很大,观点还不成熟,还需要一些临床试验来证实其是否有效。

【参考文献】
  1 余国膺.血管加压素在心肺脑复苏中的应用.世界急危病重医学杂志,2004,1(5):378-380.

2 柴湘平.血管加压素在心肺脑复苏中的应用.http://www.healthoo.com.2003,14:59.

3 胡大一,马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗.北京:人民卫生出版社,2007,43-44.


作者单位:山东高密,高密市人民医院内一科


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