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慢性肺心病的诊断与综合治疗

来源:《中华医学研究杂志》 作者:张劲松 2008-7-4
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摘要: 【关键词】 肺心病 肺心病(又称肺源性心脏病)是指由于各种不同的病因损害肺脏的结构和功能,引起右心室肥厚及右心衰竭。为便于诊断及治疗,常将肺心病分为急性和慢性两种类型,在临床上以慢性居多。 1 肺心病的病因分析 1。1 外因 吸烟与肺心病的发生有密切关系,吸烟量越多,肺心病就越容易发生,戒烟则可使病情减轻......


【关键词】  肺心病

    肺心病(又称肺源性心脏病)是指由于各种不同的病因损害肺脏的结构和功能,引起右心室肥厚及右心衰竭。在我国是中老年人的常见病、多发病,病程长,可持续性加重,致残率和死亡率较高,是呼吸系统危害最突出的疾病之一。为便于诊断及治疗,常将肺心病分为急性和慢性两种类型,在临床上以慢性居多。在中医学上属“喘证”、“痰证”、“水肿”、“饮证”范畴。

    1  肺心病的病因分析

    1.1  外因  吸烟与肺心病的发生有密切关系,吸烟量越多,肺心病就越容易发生,戒烟则可使病情减轻和发病率降低。追究其原因是吸烟的烟雾能够使呼吸道黏液分泌增多,呼吸道净化功能减退,为感染创造条件,影响免疫机制造成肺功能降低,导致肺心病发生。刺激性烟雾、粉尘、大气污染,尤其是空气中的二氧化硫、二氧化氮、氯、臭氧等慢性刺激常为肺心病诱因之一。所以说经常接触有毒气体和工业粉尘的人群,其肺心病患病率较无接触者明显增多。若因工作原因暴露于工业粉尘或有害气体等恶劣环境中的人,必须要注意呼吸道的保护。另外,在气温突然下降时,寒冷促使呼吸道局部血管痉挛缺血,血液循环受阻,呼吸道防御功能降低,黏膜上皮纤毛紊乱,净化清扫作用降低,使病原微生物得以入侵、繁殖,引起支气管痉挛,气道阻力明显增加而导致肺心病的加重和诱发。

    1.2  内因  (1)支气管、肺疾病。以慢支并发阻塞性肺气肿最为常见,约占80%~90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等;(2)胸廓运动障碍性疾病。严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成的严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎。(3)肺血管疾病。累及肺动脉的过敏性肉芽肿病,广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎以及原因不明的原发性肺动脉高压症。

    肺心病的形成过程比较漫长,如长期咳嗽、咳痰、喘息,并逐渐出现心慌、呼吸困难、体力下降、紫绀等缺氧现象。因此要大力防治慢性支气管炎、急性呼吸道感染,尤其是预防感冒,促进心、肺功能恢复,进行体育锻炼[2]。在急性发作期,要选用适量的抗菌药物,积极控制呼吸道感染,改善呼吸道的通气功能,纠正心力衰竭,加强护理工作以及一些并发症的处理等。

    2  肺心病的临床诊断

    2.1  临床表现  (1)肺心功能代偿期。主要有慢性咳嗽、咳痰、气急,活动后可感心悸、呼吸困难、紫绀、乏力等症状,即以原发胸肺疾患的表现及肺动脉高压、右心室肥大的体征为主。肺动脉瓣区第二心音亢进、剑突下有收缩期搏动。下肢轻微浮肿,下午明显,次晨消失。(2)肺心功能失代偿期。常出现呼吸性酸中毒及呼吸衰竭、患者心悸气促、恶心呕吐、腹胀纳差、下肢水肿、心率增快等。重者可有明显紫绀、呼吸困难等症状,甚至出现嗜睡、忏悔、谵妄、抽搐、昏迷等肺性脑病表现。

    2.2  诊断[1]  (1)慢性肺胸疾病或肺血管病变,主要根据病史、体征、心电图、X线,并可参考放射性同位素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判定。(2)右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。(3)肺动脉高压、右心室增大的诊断依据:①体征剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进。三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。②X线诊断标准。③心电图诊断标准。④超声心动图诊断标准。⑤心电向量图诊断标准。⑥放射性同位素肺灌注扫描显示肺上部血流增加,下部减少。即表示可能有肺动脉高压。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。(4)圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“锥高”≥7mm。(5)右室增大(结合不同体位判断)。具有上述五项中的一项可诊断。

    2.3  鉴别诊断  咯血主要为肺结核病者,肺心病咯血只是痰中带血丝或血痰,血量不多,若出现咯血应立即到医院急诊,迅速明确咯血原因,采取相应措施治疗。如果肺心病真的出现大咯血,就只有降低肺动脉压了。

    3  肺心病的综合治疗

    3.1  西医药治疗  (1)控制呼吸道感染:一般首选青霉素,每日200~400万U,分次静脉点滴,并加用链霉素,每次0.5g,每日2次,肌肉注射。过敏者改用红霉素1.5g加氯霉素1.0~2.0g,静脉点滴。每日1次。也可据病情选庆大霉素、长那霉素、氨苄西林、羧苄西林、头孢菌素等。有条件时,可根据痰培养和药物敏感试验来选用药物,则更为合理。(2)保持呼吸道通畅:包括平喘、化痰、吸氧及适当应用呼吸兴奋剂等措施。平喘多用氨茶碱0.25g稀释后静脉点滴。化痰可用必嗽平,每次16mg,每日3次。(3)控制心力衰竭:根据病情,适当使用小剂量、短疗程、作用缓和的利尿剂和强心甙,如双氢克脲噻,每次25mg,每日3次。速尿20~40mg,每日3次。适当采用上述措施后,如心力衰竭未有纠正,方可考虑快速短效的洋地黄类强心甙,如西地兰0.2~0.4mg稀释后静脉注射。

    3.2  中医药治疗  (1)养气固脱养阴生津,常用参麦注射液60~100ml加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日1次,或用功能为清热开窍醒神的清开灵注射液和功能为理气化痰,清热解毒,止咳平喘的肺宁注射液。或服用清肺丸。功能为清热泻火,消炎止咳,用于肺热之咳喘。(2)寒痰壅盛:咳嗽痰多,短气喘息,痰白质稀,恶风易汗,身倦乏力,舌淡苔白,脉沉细。治法:温肺化痰,降气平喘。方药:茯苓30g,半夏、白术、苏子、陈皮、当归、厚朴、前胡各10g,桂枝、甘草各6g。(3)肺肾气虚、痰浊壅盛:咳喘不止,动则尤甚,痰多质稀,腰酸腿软,畏寒乏力,舌胖质暗、苔白滑脉弦细。治法:温肾纳气,肃肺化痰。方药:茯苓、熟地、山药、泽泻各15g,丹皮、山萸肉、苏子、莱菔子、白芥子、款冬花各10g,肉桂、制附片各6g。(4)脾肾阳虚、水湿浸渍:咳嗽心悸,不得平卧,面色晦暗,四肢冷,浮肿少尿,舌胖质淡、苔滑腻,脉滑细。治法:温阳利水,健脾化痰。方药:车前子、泽泻、茯苓、白芍各12g,白术、猪苓、陈皮、半夏、贝母、桔梗各10g,桂枝、干姜、制附片各6g。(5)痰蒙清窍多见于肺性脑病患者。症见烦躁不安,头痛昏睡,意识蒙胧,神昏谵语,甚至昏迷,呼吸急促或痰鸣,舌质红绛,舌苔白腻或黄腻,脉细滑数。治法:涤痰开窍熄风。方药涤痰汤加减,选服安宫牛黄丸:胆黄星10g,半夏12g,陈皮12g,枳实10g,茯苓12g,石菖蒲12g,竹茹10g,党参15g,大枣6枚,甘草6g。本证型病情危重,应中西医结合积极救治,如呼吸兴奋剂(即:尼可刹米0.375~0.75g,静脉缓慢推注,随即以3~3.75g加入500ml葡萄糖液按25~30滴/min静滴)等。

    3.3  中医药偏方  (1)半夏15g,陈皮15g,茯苓15g,杏仁10g,白芥子10g,细辛5g,甘草10g。用法:水煎服,日3次。用于解表散寒,温里化痰。(2)桂枝10g,茯苓20g,五味子10g,党参30g,紫河车20g,胡桃肉20g,紫石英20g。用法:水煎服,日3次。用于肺气虚。(3)炒白芥子6g,炒萝卜子9g,橘皮6g,甘草6g。水煎服。适用于肺心病急性发作时服用。

    3.4  手术治疗  行胸腔镜肺大疱切除术加胸膜粘连,应用德国WOLF牌电视胸腔镜系统及美国外科公司内腔镜缝合切开器、圈套器等进行手术操作。全身麻醉后,双腔插管,健侧卧位,单肺通气。胸腔镜于腋中线第7肋间切口置入;操作孔分别选择在腋前线第4~5肋间和腋后线第5~6肋间。肺大疱切除后行胸膜粘连术。术后2~3天拔掉胸腔闭式引流术,若低氧血症,需机械辅助呼吸3天以上,增加FiO2、PEEP。无术后死亡,出现心律失常4例,呼吸衰竭2例;出院后随访1年,无复发患者。

    3.5  饮食治疗  (1)经霜白萝卜适量,水煎代茶饮。萝卜有下气、止咳化痰作用,适用于肺心病痰多者。(2)黑芝麻15g,生姜15g,瓜蒌12g。水煎服,日服1剂。适用于老年慢性肺心病人常食。(3)枇杷叶粥:枇杷叶10~15g,粳米100g,冰糖适量。将枇杷叶用纱布包好入砂锅内,加水200ml,煎至100ml,去渣入粳米,再加水600ml煮成稀粥,每日早晚温热服之。还有补虚正气粥、鹿角胶粥、桃仁粥及陈皮粥等。

 

【参考文献】
  1 翁心植.慢性阻塞性肺疾病与肺原性心脏病.北京:北京出版社,1999,279-280.

2 张建华.呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响.中华护理杂志,2004,39(7):504-506.


作者单位:646500 四川古蔺,古蔺县人民医院


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