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小儿扁桃体增殖体肥大手术气管插管麻醉的处理

来源:《中华医学研究杂志》 作者:郑明理,马 军,顾丹心,胡 敏 2008-7-4
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摘要: 小儿扁桃体增殖体肥大切除术,术中为保证呼吸道通畅,防止分泌物、血液及脱落组织进入呼吸道,都采用气管插管全麻,由于手术部位的特殊性,在麻醉诱导手术中及手术后清醒拔管对麻醉管理具有特殊的要求,现将我院30例扁桃体增殖体肥大切除术的麻醉处理报告如下。1 一般资料 全组30例慢性扁桃体增殖体肥大切除术,男13......


  小儿扁桃体增殖体肥大切除术,术中为保证呼吸道通畅,防止分泌物、血液及脱落组织进入呼吸道,都采用气管插管全麻,由于手术部位的特殊性,在麻醉诱导手术中及手术后清醒拔管对麻醉管理具有特殊的要求,现将我院30例扁桃体增殖体肥大切除术的麻醉处理报告如下。
   
  1  资料与方法
   
  1.1  一般资料  全组30例慢性扁桃体增殖体肥大切除术,男13例,女17例,年龄3~11岁,体重13~35kg,ASAⅠ级,其中Ⅲ°扁桃体增殖体肥大    6例,手术时间20~40min,均在气管插管静脉复合麻醉下行双侧扁桃体增殖体肥大切除术。
   
  1.2  麻醉方法  术前常规禁食水,麻醉前    30min阿托品0.01mg/kg,苯巴比妥钠2mg/kg肌注,2例不合作患儿肌注氯胺酮4~8mg/kg,待入睡入室行BP、HR、SpO2及ECG监护,开放静脉,静注咪唑安定0.15mg/kg,维库溴铵0.07mg/kg,行气管插管,合作患儿入室咪唑安定0.1mg/kg后静脉注芬太尼    2μg/kg,丙泊酚1~2mg/kg,维库溴铵0.07mg/kg,行气管插管,后接麻醉机,机械通气,麻醉维持以丙泊酚5~10mg/(kg·h)静脉泵注,根据手术要求追加芬太尼和维库溴铵,手术结束前    10min停药,自主呼吸平稳,SpO2达到    98%以上,吸净气管内、口腔、咽喉部分泌物、血液,患者清醒拔除气管插管,脱氧观察20min,BP、HR、SpO2及ECG正常,无缺氧呼吸道梗阻,送回病房。
       
  2  结果
       
  30例扁桃体增殖体肥大切除术,有1例患者声门较高,加之肥大的扁桃体影响,声门显露不清,一次插管未能成功,有2例Ⅲ°以上扁桃体肥大在诱导时面罩O2呼吸道阻力增大,出现呼吸道梗阻,SpO2从100%下降到    85%,立即行气管插管缺O2症状改善,术中有1例由于手术者操作不当,使气管插管打折造成呼吸道梗阻,及时发现纠正,术中有3例患儿心率由    120~90次/min下降为85~75次/min,经给阿托品,停止手术操作,加深麻醉等处理恢复正常。术中血压与麻醉前无明显变化。
       
  3  体会
   
  通过以上30例患儿扁桃体增殖体肥大切除术的麻醉,我们有以下体会。
   
  小儿呼吸系统的解剖生理与成人有较大的差异,而扁桃体增殖体肥大的患儿手术时扁桃体肥大都有在Ⅱ°以上,这给气管插管带来一定的难度,而小儿对呼吸停止耐受的时间较成人短,气管插管操作不当即可引起缺O2,所以气管插管前应对气管插管的难度做出评价及应对措施。
       
  小儿扁桃体增殖体肥大手术特别是扁桃体Ⅲ°以上肥大,麻醉诱导时肌肉松弛,两肥大的扁桃体挤在一起舌根部后坠,加之其鼻咽部增殖体肥大或面罩给氧,托下颌不当易造成呼吸道完全梗阻,所以在诱导前对可能发生的问题做好准备,如选择大小合适的口咽通气管,喉罩等,并做好环状甲膜穿刺和气管切开的准备。
       
  由于扁桃体增殖体肥大切除术,手术操作直接刺激敏感的咽喉部,可造成心律紊乱,特别是麻醉浅的情况下手术操作更易发生,所以术前应常规肌注阿托品,术中心电监护,在切除扁桃体增殖体时加深麻醉    ,以消除各种不良反应
                   
  此类手术在口腔内进行,因气管插管固定不稳定,术中头向后仰,手术者操作稍有不慎可导致导管打折和导管脱出,术中要加强呼吸道管理。
   
  气管插管应由插管熟练的麻醉师进行,避免插管不规范、粗暴和手术操作对咽喉部刺激造成的喉头水肿,为防止拔管后喉头水肿造成呼吸道梗塞,气管插管时应选择合适的气管插管,避免反复插管,术中限制液体量,术中静注地塞米松,并在拔管前吸净口腔、呼吸道分泌物,患者清醒肌张力恢复自主呼吸平稳,潮气量及呼吸率正常,吞咽动作咳嗽反射恢复才能拔管;拔管后继续吸O2,并密切观察呼吸、心率和血氧饱和度的变化。
   
  小儿扁桃体增殖体肥大的手术,一般手术时间不是很长,但在除扁桃体和增殖体时需要一定的麻醉深度,才能有效抑制交感神经反射,丙泊酚是一种速效、短效、强效静脉麻醉药,间断或持续给药无蓄积,停药后很快清醒,各种反射恢复。与咪唑安定和强镇痛药芬太尼复合具有既达到一定麻醉深度,又可保持循环稳定并苏醒快,是小儿扁桃体增殖体肥大手术较理想的麻醉方法。


作者单位:830000 新疆乌鲁木齐,乌鲁木齐市友谊医院麻醉科


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