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急性出血性胰腺炎致腹腔出血1例分析

来源:中华医学研究杂志 作者:张艳苓,郑吉龙,邓小军,卢延旭 2006-8-19
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摘要: 急性出血性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎,为猝死常见的原因之一。急性出血性胰腺炎可因休克或心脏骤停而猝死。亦有文献报道急性出血性胰腺炎继发腹腔内大出血而死亡的病例。如Cerekre报道206例急性出血性胰腺炎,其中有4例继发腹腔内大出血,皆因未能有效抢救而死亡[2]。...


  急性出血性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎,为猝死常见的原因之一。国内统计死亡率为15%,国外(Renner和Wilson)报道死亡率高达20%~50%[1]。急性出血性胰腺炎可因休克或心脏骤停而猝死。亦有文献报道急性出血性胰腺炎继发腹腔内大出血而死亡的病例。如Cerekre报道206例急性出血性胰腺炎,其中有4例继发腹腔内大出血,皆因未能有效抢救而死亡[2]。笔者曾遇到1例,报告如下。

  1  病例资料

  患者,男,37岁,农民。2004年1月11日晚19时许吃晚饭时自饮半斤白酒,而后入睡。22时40分其妻发现已死亡。主要尸检所见:尸长175cm,发育正常,营养良好,口唇黏膜及双侧睑结膜苍白。腹腔内有3000ml血性液体并有1500g血凝块。胰腺肿大,质软,呈暗红色,胰体及胰尾部分组织缺失。切面可见被膜下及实质内弥漫性出血,分叶结构模糊。肠系膜中部有6cm×5cm椭圆形破裂口,肠系膜根部血管破裂,肠系膜出血区的脂肪组织被凝血块替代。组织学检查:胰腺组织正常结构消失,腺泡轮廓尚存,上皮细胞模糊不清,组织可见散在中性粒细胞浸润。胰腺间质有大量红细胞,灶状脂肪坏死。肠系膜出血区脂肪组织消失,其中充满大量红细胞,血管壁变性、坏死。

  2  讨论

  急性出血坏死性胰腺炎典型症状,突然发生剧烈的上腹部疼痛,并向腰、肩、背部放射,同时伴有恶心、呕吐。病人状态可迅速恶化,并出现休克等症状[3]。但亦有极少数病例无任何症状,且在睡眠中死亡。本例系在晚餐后在睡眠中无症状死亡,完全符合这一特点。

  急性出血坏死性胰腺炎是由于胰酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。其发生的主要原因是胰管受到部分或全部阻塞,或胰液分泌过多,胰液自胰管中外溢消化胰腺自身引起的。但据Albo[2]分析133例胰腺炎,有60%与饮酒有关。本例患者在死前最后一餐饮白酒半斤。急性出血坏死性胰腺炎患者,如不及时治疗,可数分钟或数小时后多因休克或心脏骤停而死亡。休克的发生可能为单一因素引起,也可为多种因素共同所致[4]。如胰液外溢,刺激腹腔神经丛和腹膜引起剧烈疼痛,发生神经源性休克;因病变处大量血浆渗出及持续性呕吐造成体液丧失,导致有效循环血量减少,引起低血容量性休克;胰腺组织坏死及蛋白质分解产物被吸收入血引起机体中毒,发生中毒性休克[5]。只有极个别患者因急性出血性胰腺炎继发腹腔内大出血而发生失血性休克。如Cerekre报道206例急性坏死性胰腺炎,其中有4例伴发腹腔内大出血,皆因未能及时抢救而死亡。本案例中解剖见死者腹腔内有3000ml血性液体并有1500g血凝块,肠系膜血管破裂。肠系膜破裂口呈椭圆形,胰腺肿大,包膜下及间质内弥漫性出血,胰体及胰尾部分组织缺失。

  此外,钝性外力作用于腹部有时也可引起损伤性胰腺炎。其发生机理为当外力突然作用于上腹部时,外力先经过胃,再传导至胰腺,将胰腺挤压在脊柱上,可造成胰腺组织的损伤,致使Oddi’s括约肌痉挛,引起胰液在胰管内潴留,胰管内压增高,导致胰腺的炎症[6]。但是本例中,经详细的案情调查和尸体检验,未发现可导致出血性胰腺炎的外力作用,故可以排除钝性外力作用形成的可能。结合死者尸斑成淡红色,口唇黏膜及双侧睑结膜苍白,组织学检查诊断生前患有急性出血性胰腺炎,综合判定患者系因急性出血性胰腺炎发作,引发肠系膜血管破裂致腹腔出血,造成急性失血性休克死亡。

  【参考文献】

  1  赵子琴.法医病理学.北京:人民卫生出版社,2004,398-399.

  2  杨清玉.714例猝死死因分析.中国法医学杂志,1992,7(2):121-122.

  3  武忠弼.病理学(第四版).北京:人民卫生出版社,1999,309-310.

  4  祝家镇.法医病理学.北京:人民卫生出版社,1989,317-318.

  5  叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社,2000,487-488.

  6  徐英含.最新法医病理学.北京:世界图书出版公司,1996,550-551.

  (编辑:悦  铭)

  作者单位:110035 辽宁沈阳,中国刑警学院法医系


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