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全麻手术中觉醒的相关问题

来源:中华医学研究杂志 作者:高金成苏帆 2006-8-19
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摘要: 回忆可很生动,如手术室内的谈话。也可能很苍白,如做梦或与手术有关的不愉快感觉。麻醉中的不明确记忆可用催眠和行为暗示来检测[2]。这种调查结果不尽相同,但显示麻醉中不明确记忆以一定形式存在。...


     全麻下患者的知觉以明确或者不明确记忆的形式表现。觉醒[1]是指对术中事情的明确记忆,包括自发的和有意识的回忆。相反,不明确记忆是大脑下意识的信息处理。对术中事情明确记忆的同时可伴有或不伴有疼痛。回忆可很生动,如手术室内的谈话;也可能很苍白,如做梦或与手术有关的不愉快感觉。麻醉中的不明确记忆可用催眠和行为暗示来检测[2]。常用的行为暗示法是术中让患者在术后访视时摸身体的某一位置。这种调查结果不尽相同,但显示麻醉中不明确记忆以一定形式存在。

  1  全麻中不明确记忆意义

  麻醉中患者的不明确记忆促进了用术中暗示法来改善术后预后的研究。患者在行全麻时听有积极信息的磁带。用这种方法的研究证明住院时间和术后镇痛的使用都减少。患者也说有健康改善的感觉。但这个课题仍有争论[3,4],因为有些研究发现积极的暗示后预后并没有差别。

  2  麻醉中觉醒的发生率

  麻醉中觉醒的发生率因临床情况和麻醉方法的不同变化很大。麻醉中觉醒分为两类,有痛觉醒和无痛觉醒。有痛觉醒术后后遗症最多。有痛觉醒的发生率大约是每3000例全麻中发生1例。无痛觉醒的发生率较高,大约是1000例全麻中发生l例。国内的统计麻醉中觉醒为0.2%~1%,有的文献报道还要高。没有痛觉可能是由于同时使用了局麻药或阿片类药物或低浓度的镇痛性吸入麻醉药。有证据表明[5]在过去20年里,麻醉中觉醒的发生率有所下降。

  3  麻醉中觉醒易发因素

  麻醉医生在临床需要时,常故意使用浅麻醉。觉醒发生率较高的常见手术是全麻下剖宫产、大创伤和心脏手术。产科手术中,全麻可能会产生新生儿抑制,所以习惯减少麻醉药的浓度和剂量。结果产科患者的觉醒率大约是1%。大创伤时,不稳定的血流动力学常需要减少麻醉药的剂量。创伤患者的术后觉醒率因创伤的严重性可高达48%[2]。在体外循环下行心脏手术的患者,术后回忆的发生率也较高,因为心脏手术中依靠以阿片类药物为主的麻醉,它对心肌抑制小,但遗忘作用不可靠。最近资料显示发生率是1%[6]。

  4  临床症状和体征

  浅麻醉的体征反映了对刺激的运动和自主反应。浅麻醉引起的运动体征常早于血流动力学改变或交感神经的激活[7]。具体的运动体征包括眼睑或眼的运动,吞咽动作,咳嗽,做鬼脸或肢体运动。呼吸费力是由于肋间肌和腹肌运动造成,它们在较深麻醉下是被抑制的。使用肌松剂时,运动体征不能提供麻醉深度的信息。这样,交感的激活提供了另一种评估浅麻醉的方法。浅麻醉的交感效应包括高血压、心动过速、瞳孔扩大、流泪、出汗和唾液分泌。这些结果是非特异性的,并因麻醉药而变。它们出不出现都不是觉醒的可靠指标。

  5  麻醉抑制的听觉通路

  听觉通路是清醒大脑中代谢最活跃的部分。因此听觉是最后被麻醉抑制的感觉。这个现象有重要的应用价值,因为听觉在不明确记忆中有重要的作用。术中的事情和对话可对术后健康产生正面或反面的影响。另外,听觉诱发电位提供了一个观察麻醉深度的窗口[8],可用来评价麻醉药的作用。

  6  麻醉中觉醒监测

  许多作为麻醉中觉醒指标的方法都被评价过。尽管一些监测和麻醉深度有很好的相关性,但没有一种监测方法被证明对预测记忆是可靠的[9~11]。浅麻醉的临床体征促进了血压、心率、出汗和流泪(PRST)评分的发展[13]。但如上所述,这些体征是不可靠的指标。游离前臂法是用止血带把前臂从肌松药的影响中游离出来,以表达对语言指令的反应动作。可它与术后回忆的相关性差。监测麻醉中食管下段收缩、额肌收缩和心电图也被证明对预测麻醉中觉醒是不可靠的[8]。听觉激发电位随麻醉药浓度的升高会出现特征性变化,提示它们能反应麻醉深度。尽管这种方法很有前途,但是监测听觉激发电位设备的复杂和体积限制了它的临床应用[12]。测定呼吸性窦性心律失常(RSA),也叫心率变异性,即心率随呼吸的变化程度,能反应脑干的副交感张力[13]。早期资料显示,RSA下降与麻醉深度有关,但可靠性尚未得到证实。这种方法易于在使用普通监测仪时应用。

  7  麻醉方法与麻醉中觉醒的危险性

  有几种麻醉方法增加觉醒的危险。使用肌松剂,特别是单独与笑气或阿片类药物合用,可能会掩盖浅麻醉的体征,易于增加术中觉醒的发生。在使用以阿片类麻醉药为主的心脏手术和其他特殊手术中,回忆的发生也增多。全静脉麻醉(TIVA)容易使患者发生麻醉中觉醒,因为静脉麻醉药的需要量和清除率变化很大,吸入麻醉药则没有这种现象[14]。门诊患者的麻醉强调患者迅速清醒,它依靠短效药物和故意的浅麻醉,因此觉醒的危险增加。

  8  常见麻醉中觉醒的原因

  除了故意的浅麻醉外,觉醒可由于设备失灵或麻醉医生临床判断失误造成。挥发罐已空或失灵,呼吸回路漏或部分脱节是产生麻醉药传输减少及继发术中觉醒的设备问题的例子。设备失灵很大程度上可以通过正确的术前检查、熟悉设备和术中的谨慎来预防。临床失误也可导致麻醉中觉醒。不适当麻醉下未预测到的困难插管可导致回忆。没认识到麻醉需要增加,过度依赖肌松剂,不熟悉使用的麻醉方法是常见的导致术中觉醒的临床判断失误。麻醉医生可通过正确的术前评估和准备来预防这些失误。

  9  吸入麻醉药剂量与麻醉中觉醒的关系
 
  吸入麻醉药有遗忘作用。但足够消除术中觉醒的吸入麻醉药的浓度还未被确定。患者和临床情况的变化使抑制回忆所需的肺泡浓度发生改变。证据表明[15]0.4到0.6MAC的异氟醚能阻止志愿者对指令的反应,消除觉醒。因为这些志愿者未受到手术刺激,所以建议在以吸入麻醉药为主的手术中,至少用0.8MAC以确保术中没有知觉。加用有遗忘作用的药物如苯二氮类、东莨菪碱和静脉麻醉药能降低防止回忆所需的吸入麻醉药的浓度[14]。

  10  MAC与麻醉中觉醒的关系

  未认识到的麻醉需要的增加可造成术中觉醒[16]。一些临床情况与吸入麻醉药的MAC升高有关。许多全麻药物可产生长期的耐药性。慢性酒精中毒、高钠血症和体温升高都会升高MAC。增加中枢神经系统儿茶酚胺的药物也升高吸入麻醉药的MAC,如单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物、可卡因和安非他明。

  11  麻醉中觉醒的后期症状和体征

  术后访视能使麻醉医生获得有关麻醉中记忆的有关信息。因为患者很少主动诉述麻醉中觉醒,所以漏诊是常见的。直接询问患者对麻醉的主观感觉可引出恐惧、愤怒、悲伤或只是有一种“不很正常”的感觉之类的主诉。诉述中有关术中对话、疼痛、虚弱、麻痹、或插管的回忆应该被验证以明确他们的真实性。一些有觉醒的患者在术后几天到几年里表现为创伤后应急紊乱(PTSD)。PTSD是由于超出常人经历的痛苦事情造成。麻醉中,它常与有痛觉醒有关。PTSD的症状包括插叙、恶梦、回避行为、感情麻木、对死亡的偏见和易激惹[2]。

  12  麻醉中觉醒的处理

  当工作人员或术后访视中发现有觉醒的病例时,应该立即采取以下几个步骤。麻醉医生应通过引发患者说出细节并与术中事情进行对照来判断他们叙述的真实性。应该评估每个疼痛记忆的时间,因为患者可能会混淆术后和术中的疼痛。麻醉医生要同情地询问患者,并对他们的叙述给予信任。访视的详细资料和发现应记入病历。确保患者立即咨询受过PTSD治疗训练的心理医生或精神病医生,特别是对有心理症状或术中回忆有疼痛经历的患者。

  13  麻醉中觉醒的预防

  防止麻醉中觉醒是正确施行麻醉的一个重要问题。在研究和经验的基础上已建立了具体的预防建议。术前麻醉医生应该进行彻底的机器检查。用有遗忘作用的药物如苯二氮类和东莨菪碱作为术前用药或辅助麻醉是有帮助的。困难插管或插管时间延长时,追加诱导药物有助于保证恰当的麻醉深度。除非手术需要,术中不要使用肌松药。单用或合用笑气和阿片类药物对预防觉醒是不可靠的,应该加上吸入或静脉麻醉药。吸入麻醉药在作为唯一的麻醉药时至少要用0.8MAC。最后,既然听觉传入对预后有潜在的影响,麻醉中不要进行消极的评论,给患者使用耳机或耳塞对预防明确或不明确的回忆可能有一些价值。

  【参考文献】

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  2  Lubke GH, Kerssens C, Phaf RH.Dependence of explicit and implicit memory on hypnotic state in trauma patient.Anesthesiology,1999, 90: 670-807.

  3  Tadayoshi Kurita, Matsuyuki Doi, Takasumu Katoh, et al. Auditory Evoked potential index predicts the depth of sedation and movernent in response to skin incision during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology, 2001,95:364-370.

  4  Doi M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, et al.Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anaesthesia comparison of bispectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potential index British journal of Anaesthesia, 1997, 78:180.

  5  Kissin.Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg, 2000,90:1114-1117.

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  8  阎焱.听觉诱发电位指数用于麻醉深度监测.国外医学·麻醉学与复苏分册,2001,22:340-342.

  9  Glass P, Bloom M, Kearse L, et al.Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology, 1997,86:836-847.

  10  [ZK(#〗Gajraj RJ, Doi M, Mantzaridis H, et al. Analysis of the EEG bispectrum, auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness. British journal of Anaesthesia, 1998,80:46.

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  12  葛宁花,薛张纲,蒋豪.联合麻醉术中知晓与脑电双频谱指数关系的分析.临床麻醉学杂志,2001,17:121-123.

  13  Vernon JM,Lang E, Sebel PS, et al. Prediction of movement using bispectral electroencephalographic analysis during propofol/alfentanil isoflurance/alfentannil anesthesia.Anesth Analg,1995, 80(4): 780-785.

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  作者单位: 250011 山东济南,山东中医药大学附属医院

  (编辑:海  涛)


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