当前位置:首页 > 合作平台 > 在线期刊 > 中华医学研究杂志 > 2005年第5卷第6期 > 临床医学 > 严重多发性创伤病人急诊一期手术的麻醉处理

严重多发性创伤病人急诊一期手术的麻醉处理

来源:INTERNET 作者:李峰 2005-7-26
336*280 ads

摘要: 近年来,因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成的严重创伤病人数量有所增加,病情也趋向复杂化,特别是在大出血伴有严重休克需急诊一期手术处理时,稍一延误即可造成病人的迅速死亡。 1 严重多发性创伤的定义及特点 严重多发性创伤是指在一种致伤因素的作用下,多部位或多系统器官受伤,且其中一处为威胁生命的严重伤或并......


  近年来,因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成的严重创伤病人数量有所增加,病情也趋向复杂化,特别是在大出血伴有严重休克需急诊一期手术处理时,稍一延误即可造成病人的迅速死亡。
    
  1 严重多发性创伤的定义及特点
    
  严重多发性创伤是指在一种致伤因素的作用下,多部位或多系统器官受伤,且其中一处为威胁生命的严重伤或并发休克或致残,损伤严重度评分值≥16分 [1] 。其特点:病人病情紧急,伤势严重,失血量大,伴随剧疼,生理功能紊乱严重,病情复杂,并发症多,病死率高。诊断和治疗措施往往需同时进行。
    
  2 麻醉前病人常存在突出问题
    
  2.1 存在问题 (1)缺少对病人既往病史、受伤过程及损伤前健康状况的全面了解。(2)术前气道的通畅情况不明。(3)各部位创伤严重程度,尤其是伴有颅脑损伤病人。(4)饱胃及酒精中毒。(5)失血量的多少和麻醉前液体治疗的效果。
   
  2.2 麻醉前进行创伤严重度评分(ISS) 便于确定手术时机,采取最有效的抢救措施。

  3 手术时机
    
  急诊一期手术治疗的重要目标多是止血,其快速、准确、及时、有效的诊断和抢救,是提高救治成功率的关键。在抗休克的同时,作出检查和进一步明确诊断。
    
  时机要求一般为:收缩压上升并维持在10.7kPa(80mmHg)以上,脉率下降至120次/min以下,手足转暖。当创面广泛出血或脏器损伤的内出血持续存在,或腹腔内广泛严重感染,不能达到上述指标时,必须果断决定在继续加强抗休克治疗的同时,立即进行手术。生命体征稳定者,可对多个部位的创伤进行分组同时手术治疗,减少并发症,降低死亡率。不稳定者,先处理颅脑、胸腹部创伤,其他部位待情况稳定后再行二期手术处理。

  4 术中抢救措施及注意事项
    
  (1)面罩吸氧,维持通气。密切观察生命体征。定时进行病情估计(至少每小时一次)。(2)开放两条以上的快速输液通道,保证不同液体、药物在短时间进入体内,以恢复有效循环血容量,保证重要脏器血液灌注。必要时监测中心静脉压,了解循环功能和指导输液。(3)摆放病人体位时动作轻柔,注意对骨折的固定和其它创伤脏器的保护。(4)保持或恢复病人体温。体温低于36℃,标志着低温的出现,可能引起病人术后寒战或发热反应。低于34℃则明显影响血小板功能和延长凝血酶激活时间。对术前长时间体温过低病人,要在身体周围加温,所输液体最好加温。(5)尿量是反映肾脏血流的可靠指标,也间接反映全身循环状态。每小时的尿量、pH测量及颜色观察有利于病情判断。(6)开放或已有感染的创伤,术中酌情应用抗生素。一般选择一种广谱抗生素与抗厌氧菌药物联合使用。(7)经常测定血气和红细胞比积,并间隔较短时间测定血清电解质和检查凝血功能。

  5 呼吸道管理
    
  意识丧失、缺氧、重度休克、气道阻塞的病人,应尽快气管插管。面罩通气的压力应低于30cmH 2 O,饱胃病人要在病人意识丧失后立即行环甲膜处压迫,防止气流进入胃,引起胃内容物反流。
   
  当病人有喉、气管、颈部损伤或上、下颌骨联合骨折时,气道管理复杂,要考虑到气管插管可能带来的严重后果,宜气管切开。胸部和颅脑外伤病人在气管插管前还要注意有无反常呼吸。

  6 液体管理
    
  绝大多数病人存在失血性休克,液体治疗关键是恢复有效循环血容量。根据病人失血量、Hct和凝血功能情况,输液、输血和用药。否则,休克时间延长,内脏微循环血管床灌注不足,导致细胞损伤,大量炎症介质释放,造成进一步低血流灌注,器官功能不全和不可逆的失代偿状态。
   
  中、轻度休克按晶:胶=2~3:1的比例维持输液。大量出血时按晶:胶=1:1的比例输入。重视胶体液的早期应用。避免晶体扩容造成的过度血液稀释、组织水肿、脑水肿或循环不稳定。一般以Hct维持在25%~30%、血小板>100×10 9 /L为宜。术后Hct最好高于33%~35%。当失血量>20%、Hb<80g/L或Hb<100g/L,并存在重要脏器疾病时应输血。如果出血量<1500~2500ml/70kg,可选用浓缩红细胞,否则,采用全血。警惕输血引起的不良反应和并发症,如发热、过敏、溶血性输血反应、稀释性凝血障碍、肝炎、枸橼酸中毒、体温过低、艾滋病等。当出现稀释性低凝状态时,可补充有凝血成分的血制品:新鲜冰冻血浆、浓缩血小板。血管活性药物的使用前提是充分的体液复苏。

  7 麻醉方法及药物
    
  7.1 此类病人宜选用气管插管全麻 全麻下易调控病人的生理功能,充分镇痛、镇静、抑制反射、维持肌松和提高组织氧供,最为安全。麻醉前一般不用镇静、镇痛药。
   
  7.2 诱导药物应根据病人状况选择 依托咪酯0.15~0.3mg/kg或咪唑安定0.05~0.1mg/kg或氯胺酮1~2mg/kg,琥珀胆碱1.5mg/kg或维库溴铵0.07~0.1mg/kg或阿屈库铵0.4~0.5mg/kg静注,快速诱导插管。术中可使用小剂量芬太尼、安氟醚或异氟醚维持麻醉。此类病人往往不需要过多的麻醉剂,有时仅需给氧通气和肌松剂。麻醉时要做到控制疼痛,减免手术应激反应,保持机体各器官最合适的供血和氧耗。存在休克、低温和(或)意识障碍的病人麻醉要浅。在能抑制手术操作应激反应的同时,尽量避免深麻醉对循环、呼吸和其他重要器官造成进一步损害,同时避免无意识障碍病人术中知晓的可能。

  8 重视术中并发症
    
  DIC、低温、输血反应、肺误吸、急性肾衰等并发症多危及生命。大出血病人术前难以全面检查,麻醉科医生须留心可能出现的各种问题。对已充分补充血容量而仍然持续低血压者,应警惕是否存在内脏出血、血气胸、心包填塞、颅内血肿扩展、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞和低体温等。

  9 麻醉后气管拔管的时机
    
  此类病人术后常不能脱离危险,术毕不能维持正常通气及血气者,不宜立即拔管,应机械呼吸维持通气。至少在不吸氧时自主通气能维持SpO 2 在94%左右,PaCO 2 在45mmHg(6kPa)以下,才可拔管。

  10 常见死亡原因
    
  (1)合并严重的颅脑损伤。(2)严重失血性休克病人在院外停留时间过长,失去抢救的“黄金”时间段。(3)病人创面广泛、无法给予彻底止血。(4)合并有DIC、脂肪栓塞或急性肾衰等并发症。
    
  11 麻醉人员的职业危险
    
  创伤病人接受手术治疗时,通常未能诊断有无传染性疾病,麻醉医生与病人体液接触或穿刺血管意外刺伤时,可导致医生感染肝炎或人类免疫缺陷病毒等。对于这种潜在性的危险应采取有效的预防措施。
    
  参考文献
    
  1 王芳元,王昆华,王宏章.实用外科危重病学,成都:四川科学技术出版社,1998,274.
    
  作者单位:277606山东省微山县第三人民医院


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《严重多发性创伤病人急诊一期手术的麻醉处理》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: