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闭合性肾损伤的诊断与治疗

来源:INTERNET 作者:戴志清 2005-7-26
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摘要: 我院自1991年1月~2003年1月共收治闭合性肾损伤患者86例,现报告如下。左肾损伤50例,右肾损伤34例,双肾损伤2例。4%),其中腹腔脏器损伤14例,脑外伤2例,胸外伤3例,肋骨、骨盆及四肢骨折8例。Ⅰ~Ⅱ类为轻度损伤,Ⅲ~Ⅳ类为重度损伤。...


  我院自1991年1月~2003年1月共收治闭合性肾损伤患者86例,现报告如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 本组86例,男77例,女9例,年龄16~60岁,平均28岁。左肾损伤50例,右肾损伤34例,双肾损伤2例。受伤原因:车祸伤48例,跌落伤26例,踢伤及拳击伤12例。全组病例中肉眼血尿51例(59.3%),镜下血尿33例(38.4%),无血尿2例(2.3%)。患侧腰部疼痛84例,部分有肾区饱满和肿块。合并伤27例(31.4%),其中腹腔脏器损伤14例,脑外伤2例,胸外伤3例,肋骨、骨盆及四肢骨折8例。有腹膜刺激征者12例(14%),15例(17.4%)出现休克症状。对全组患者的症状、体征及影像学检查及手术所见进行综合评价以判断伤情。按Sargent分类法 [1] :Ⅰ类为肾挫伤,Ⅱ类为肾裂伤,Ⅲ类为肾粉碎伤;Ⅳ类为肾蒂伤;Ⅰ~Ⅱ类为轻度损伤,Ⅲ~Ⅳ类为重度损伤。本组Ⅰ类38例(44.2%),Ⅱ类31例(36%),Ⅲ类15例(17.4%),Ⅳ类2例(2.3%)。
   
  1.2 诊疗方法 本组行IVU检查14例,8例未见异常,3例造影剂外溢,2例延迟显影,1例伤肾不显影。B超检查78例,明确显示伤情56例,检出率71.8%。CT检查22例,均显示有肾损伤,其中肾被膜下血肿8例,肾裂伤12例,肾粉碎伤2例。保守治疗65例(75.6%),手术治疗21例,(24.4%),其中肾修补术14例,肾切除术5例,肾周引流术2例。对合并伤均进行了相应的手术或其他治疗。
    
  2 结果
    
  本组治愈81例,治愈率94.2%;死亡5例,病死率5.8%,均为前期多脏器损伤并顽固性休克者.术后并发症5例,其中继发性出血2例,感染2例,尿瘘1例。

  3 讨论
    
  3.1 诊断 闭合性肾损伤多有明确的腰部外伤史,伤后出现血尿及腰痛等症状。血尿是肾损伤最常见最重要的症状,本组84例出现不同程度血尿,占97.7%。通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关,但并非绝对 [2] 。不能单纯以血尿程度来判断损伤轻重,如肾蒂撕脱、输尿管断裂等可无血尿。患侧腰痛或上腹痛在肾损伤较为常见,本组有84例,占97.7%,多伴有肾区压痛或叩击痛。
   
  一旦怀疑有肾损伤后,应依靠影像学检查以迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无合并伤。IVU作为诊断闭合性肾损伤的传统方法,诊断正确率达60%~85%,其优点是能同时了解双肾功能及有无尿外渗,如果IVU正常,即可排除严重肾损伤的可能;主要缺点是假阴性率高,轻者不能显示病重,重者可不显影,若患者肾损伤较重则多合并休克,IVU检查常受限制,其诊断价值有限。本组行B超检查78例,阳性率71.8%。B超的组织分辨率较强,对伤肾的形态,特别是肾内、肾周血肿的观察较为理想,同时具备有发现其他腹腔脏器损伤等优点,可作为肾外伤者的筛选检查诊断 [3] 。但B超不易判断肾盂、肾盏损伤程度,不能对伤肾作出准确分类;也不能了解伤肾和健肾功能情况。CT具有无创、快速、安全等优点,对肾损伤的分类、程度判断准确,可确定尿外渗及血肿范围,还可同时发现胸、腹及其他脏器损伤情况,做增强则可同时了解伤肾及对侧肾功能。本组行CT检查22例,均有阳性发现,其定位准确率和分类准确率为100%。
   
  3.2 治疗 闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发伤情况。准确判断病情,及时制定有效合理的治疗方案是处理肾损伤的关键。治疗原则是最大限度地保存有功能的肾组织,减少并发症、后遗症和肾切除率。我们认为,凡Ⅰ~Ⅱ类肾损伤应首选保守治疗,患者绝对卧床2~3周,密切观察生命体征,严格控制感染及应用止血药物。手术探查的增加会明显提高伤肾切除率,而且手术探查有可能进一步加重伤肾的损伤 [4] 。本组保守治疗65例,其中3例肾裂伤较重,经保守治疗治愈,取得良好的治疗效果。保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗:(1)严重出血,经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者;(2)血尿48h末减轻,或停止后又大量出血者;(3)腰部肿块逐渐增大,贫血进行性加重;(4)明显尿外渗或严重的局部感染;(5)合并腹腔脏器损伤。对Ⅲ~Ⅳ类肾损伤应行手术治疗。手术采用经腹切口具有快捷、暴露好、同时可处理腹腔合并伤等优点。肾损伤手术一般要求先控制肾蒂,再探查肾脏,手术中在挽救生命的同时尽可能保留整肾,单纯肾碎裂伤尽量行修补术或肾部分切除术。若需行肾切除术,应充分了解对侧肾脏情况。肾修补术后应确保肾周引流通畅和伤侧输尿管通畅,同时处理好合并伤,严防并发症发生。
    
  参考文献
    
  1 吴阶平,马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1993,271-272.
   
  2 钱声华.闭合性肾损伤的诊断和外科治疗(附58例临床分析).临床泌尿外科杂志,1999,14(11):503.
   
  3 SarKisian AF,Khondkarian RA,Amirbehian NM,et al.Sonographic screening of mass casualties for abdominal and injuries following the Ar-menian earthquake.J Trauma,1991,31:247-249.
   
  4 毕建斌,李泽良.闭合性肾损伤的诊断与治疗(附132例报告).临床泌尿外科杂志,2003,18(3):136-137.
    
  作者单位:541100广西临桂县人民医院外科


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