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先天性巨结肠术后排便训练的作用

来源:INTERNET 作者:解云 2005-7-27
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摘要: 【摘要】 目的 评价先天性巨结肠术后排便训练的作用,找出何时开始训练,如何训练的规律。将病人随机分成两组,即训练组和非训练组,进行随访。随访问卷包括排便功能便秘和失禁的情况。 结果 训练组和非训练组,出现中等便秘和便失禁时,差异有非常显著性(P0。...


    【摘要】 目的  评价先天性巨结肠术后排便训练的作用,找出何时开始训练,如何训练的规律。 方法  回顾分析1986~2004年,186例巨结肠患儿。将病人随机分成两组,即训练组和非训练组,进行随访。随访问卷包括排便功能便秘和失禁的情况。根据随访和问卷调查的结果,应用标准的评分系统进行评估。 结果  训练组和非训练组,出现中等便秘和便失禁时,差异有非常显著性(P<0.01);训练组排便正常明显好于非训练组,表明患儿经过训练和护理指导,排便控制的情况明显好于未经训练组。手术时年龄小于6个月与大于6个月组比较时,出现中等便秘和中等便失禁的情况差异也有非常显著性(P<0.01);表明患儿开始训练和接受护理指导的年龄越早,改善排便的效果越好。 结论  先天性巨结肠的治疗效果与我们的期望存在一定的差距,它对患儿的社会生活和家庭生活产生明显的影响。长期随访、护理指导和训练是非常重要的。这表明,长期随访及早发现问题,及时训练指导和解决问题可以使先天性巨结肠的治疗取得良好的治疗效果。
      
  【关键词】  先天性巨结肠 排便训练 长期随访
     
  先天性巨结肠是小儿常见复杂的神经系统的畸形 [1] ,常常可以看到不同的治疗结果。手术是依据无神经节细胞的基本病理改变而设计实施的,但效果并不理想。术后便秘和便失禁较常见,如不及时纠正,将会影响患儿的心理的发展,术后护理排便训练和指导有其特殊意义。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 现将1986~2004年间北京儿童医院普外病房,186例先天性巨结肠术后患儿的治疗结果进行分析,重点讨论“三段式”排便训练和健康护理指导对排便功能的作用。将186例Duhamel术后病人,依据患儿的接受训练和护理指导的情况,随机分成两组进行对比分析。
   
  1.2 方法 对我院1986~2004年十八训练组和未训练组及年龄大于10岁组和年龄小于10岁组,在出现中等便秘和便失禁时,差异有非常显著性(P<0.01);两组在没有发生便秘情况的比较时,差异也有非常显著性(P<0.01),表明患儿经过训练和护理指导,排便控制的情况明显好于未经训练组;并都随年龄增长效果明显改善。手术时年龄小于6个月与大于6个月组比较时,出现中等便秘和中等便失禁的情况差异也有非常显著性(P<0.01),表明患儿开始训练和接受护理指导的年龄越早,改善排便的效果越好。
    
  1986~2004年间,普外病房统计的186例Duhamel术后的先天性巨结肠患儿进行随访。患儿分为两组:接受训练组89例,未经训练组97例。两组患儿的例数、平均发病年龄、病理类型和随访时间等条件基本相同,见表1,生活条件也类似。两组患儿基本上具有可比性。随访问卷包括排便功能(便秘和失禁)的情况,见表2。根据随访和问卷调查的结果,应用标准的评分系统进行评估 [2,3] 。并将评价标准分为4个等级,即:优、良、中和差,见表3。根据问卷调查比较患儿排便训练、护理指导、训练起始年龄及患儿年龄对排便效果的影响等。并用t检验进行统计分析。
    
  表1 186例Duhamel手术患儿的一般情况(略)
    
  表2 随访问卷(略)
    
  表3 便秘和便失禁评分(略)
  
  2 结果
    
  收到118例调查问卷,占随访病人的63.5%;其中接受训练的有57例,未接受训练的有61例,有46名患儿随访时年龄超过10岁,72名患儿年龄小于10岁。病变类型与排便控制情况的关系:短段型排便控制良好的占97.5%,常见型排便控制良好的占78.9%,长段型排便控制良好的占61.9%。因此我们重点分析其中78例长段型和常见型先天性巨结肠的患儿。根据问卷调查的结果分析排便训练、护理指导、手术时年龄和患儿年龄对预后的影响,见表4。训练组和未训练组及年龄大于10岁组和年龄小于10岁组,在出现中等便秘和便失禁时,差异有非常显著性(P<0.01);两组在没有发生便秘情况的比较时,差异也有非常显著性(P<0.01),表明患儿经过训练和护理指导,排便控制的情况明显好于未经训练组;并都随年龄增长效果明显改善。手术时年龄小于6个月与大于6个月组比较时,出现中等便秘和中等便失禁的情况差异也有非常显著性(P<0.01);表明患儿开始训练和接受护理指导的年龄越早,改善排便的效果越好。
    
  表4 78例长段型和常见型随诊结果分析(略)
    
  注: # P<0.01

  3 讨论
      
  由于目前对先天性巨结肠复杂的病因、基因、病理及病理生理改变了解不够充分,使巨结肠的外科治疗效果始终不令人满意。许多相关因素,如治疗的时机、病变的长短、术后训练、护理指导、手术方式及随访时患儿的年龄,对患儿的排便功能的恢复起着重要的作用。
     
  本组随访表明,早期治疗、早期训练可以得到良好的效果,理论上讲早期重建肛门直肠反射,及早恢复婴儿的进食排便反射都有助于控制排便。我们提倡进食后,鼓励患儿去排便,并采用张金哲院士倡导“三段排便”的训练方法,改善排便功能。调查结果表明采用排便训练和护理指导的患儿出现便秘和便失禁的情况明显少于未经训练的。排便正常不出现便秘的患儿也明显多于未经训练组。患儿手术、功能训练和护理指导起始年龄小于6个月的排便功能恢复情况也明显好于年龄在6个月以上组。因此早期手术、及早训练和指导可以取得良好的排便效果。基于这种考虑不少作者 [4,5] 提倡尽早手术,甚至争取在新生儿期行根治术,以便及早训练和护理指导,恢复正常的排便反射及功能。
     
  排便功能的好坏可直接影响患儿和其家庭的生活质量及心理发育。在我们的调查中,不良的排便功能对患儿的心理发育和社会生活产生了不良的负面影响;特别是5~15岁这一年龄段。有报道说 [6] 它可引起这一时期的患儿表现出不良的人际关系和自卑感,羞于参加社会活动,在青春期前段达到高峰。但幸运的是随着青春期到来,和对排便规律及如何控制它认识的提高和成熟,这一情况得到明显改善。此次随访时年龄在10岁以内和10岁以上的病人的术后排便功能恢复情况也有非常明显性差异,调查中发现中度便秘的病人在10岁后的便秘发生率由32.7%降到11.5%,有明显的改善;同样,术后中等程度便失禁的发生率也由17.3%降到11.5%。虽然从什么时候开始训练和护理指导目前还有争议,但由于5岁后排便改善情况变化较大,因此我们认为最迟训练和护理指导不能晚于5岁,并还应尽量超前介入。Rescorla也有类似的报道,他随访了103例Duhamel的病人,术后排便满意率由随诊5年内的58%,到5~10年后的88%。因此随着时间的推移,经过排便训练、护理指导和患儿自我意识的增强,术后效果可以得到明显改善。
     
  总之,大多数的患儿及其家长对治疗效果是满意的,但同时我们还应加强对患儿的长期访视及早发现问题,及时指导和训练解决问题,取得更好的效果。
    
  参考文献
    
  1 Teitelbaum DH,Coran AG,Weitzman JJ,et al.Hirschsprung's disease and other related neuromuscular disorder of the intestine,in O'Neill JA,Rowe MI,Grosfeld JL,et al.Pediatric Surgery(ed5).St.Louis,MO,Mosby,1998,1381-1424.
   
  2 Ming FU,J.Z.Zhang.Zhang's ring-clamp modification of Duhamel's procedure:30years experience.Ped Surg Intern vol,1999,17:668-670.
   
  3 周红,陈永卫.腹腔镜辅助下巨结肠根治术的护理.中华护理杂志,2001,36:596.
   
  4 Peirro A,Fasoi L,Kiely EM,et al.Staged pull-through for rectosigmoid Hirschsprung's disease in vot safer then primary pull-through.J Pedi-atr Surg,1997,32:505-509.
   
  5 So HB,Becter JM,Schwar tz DL.Eighteen years'experience with neonatal Hirschsprung's disease treated by endorectal pull-through without colostomy.J Pediatr Surg,1998,33:673-675.
   
  6 Needlman RD.Growth and development in Nelson WE,Behrman RE,Kliegman,et al.Textbook of Pediatrics(ed15).Philadephia,PA,Saun-ders,1996,30-72.

  作者单位:100045北京首都医科大学附属北京儿童医院 


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