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食管破裂纵隔瘘合并严重心律失常患者1例的护理

来源:INTERNET 作者:沈宁 王俊清 刘晓明 2005-7-27
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摘要: 我部于2004年1月9日收治了1例食管破裂纵隔瘘合并双侧胸腔积液,继发严重的心律失常患者,因手术风险较大,经多种专家会诊决定采用保守治疗方案,通过精心细致护理,历经2个月住院治疗,使患者救治成功,病情平稳,于3月9日康复出院。现将本病例及护理体会介绍如下。1 患者基本情况 患者,男,55岁,2003年12月20日出现餐......


    我部于2004年1月9日收治了1例食管破裂纵隔瘘合并双侧胸腔积液,继发严重的心律失常患者,因手术风险较大,经多种专家会诊决定采用保守治疗方案,通过精心细致护理,历经2个月住院治疗,使患者救治成功,病情平稳,于3月9日康复出院。现将本病例及护理体会介绍如下。

  1 病例介绍
    
  1.1 患者基本情况 患者,男,55岁,2003年12月20日出现餐后胸胀,胸痛,伴恶心,呕吐。21日再次出现上腹部、前胸、后背部针扎样跳痛,于外院查T39.7℃,HR140次/min,板状腹,X线胸片示:膈肌抬高,胸腔B超示:双侧胸腔少量积液,予置胃管减压,补液,抗炎,制酸等治疗,之后疼痛有所缓解。12月23日UCG示左室舒张功能减低。12月24日CT示:后下纵隔食管左侧袋状空腔,考虑为食管憩室;上消化道造影示:食管下段溃疡后包裹性食管纵隔瘘,食管下段憩室伴憩室炎,后下纵隔内包裹性积液伴食管瘘。
   
  12月25日胃镜示:距门齿40cm左后壁可见一圆形洞穴样病变,口周粘膜充血、糜烂。于2004年12月26日行胸穿,抽出胸水600ml。2005年1月2日再行胸穿,但抽液困难。1月9日UCG示:心包积液(少量),后为进一步明确诊断及治疗而入我院。
   
  1.2 患者诊治经过 入院后即予禁食水、抗炎、补液等治疗。次日无诱因出现心率增快,最高200次/min,ECG示室上速,予心律平、异搏定等未能转复,但可降至130次/min。1月12日ECG示:房扑、房颤,1月13日凌晨出现间断憋喘,予吸氧,爱洛静脉泵入后心率可维持在120~140次/min。经多科会诊,考虑目前患者食管纵隔感染,继发性心率紊乱,双侧胸腔积液,右肺叶间积液。下午患者出现寒战、咳嗽、咯痰,T37.9℃,改用泰能抗感染,考虑食管纵隔瘘诊断明确。1月14日晨CT引导下行右侧肺叶间积液穿刺,引出淡黄色清亮液体约50ml,之后心率仍偏快,持续房扑,持续爱洛泵入,间断予速尿、西地兰、硝酸甘油入液,心率可维持在90~110次/min,血压维持在110~150/85~110mmHg,呼吸维持在18~30次/min,血氧维持在95%~99%。1月18日放置胸腔引流管,引出10ml黄色清亮液体,3日后拔除,且患者心率转为窦率,此后心率逐渐下降,但血压偏高,将爱洛改为倍他乐克泵入并加用开搏通、氢氯噻嗪后血压逐渐正常。1月20日置入空肠营养管,逐渐由肠外营养过度到肠内营养,逐渐停用西地兰、开搏通、氢氯噻嗪,改倍他乐克为口服。泰能应用一周后改特治星抗感染,8天后停用。2月26日食管造影示:无窦道憩室显影,3月1日经口进流食,3月5日拔除空肠营养管。出院前患者大便正常,每日可上四层楼,全天入量约2600ml,尿量1400ml,窦性心律,心率80~90次/min,血压100~120/60~70mmHg,血氧饱和度正常,肠鸣音正常。检查回报:肝肾功电解质均正常,血WBC3.35×10 9 /L,余(-),倍他乐克已减量12.5mg,每日2次。

  2 临床护理
    
  2.1 心律失常的护理 患者住院期间多次ECG示:室上速、房扑、房颤,其为外源性室上性及房性心律失常。因此,应密切观察病情,持续心电、血压、血氧的监测,注意生命体征,尤其是心率及心律的变化;患者有不适主诉时,及时予以做心电图,并通知医生,以免延误病情;备好电除颤器并将其预先充电备用,备齐急救物品及药物并每日清点;如出现室颤或心跳骤停应马上进行心肺脑复苏;遵医嘱严密监测地高辛浓度;严格记录出入量,监测血常规、肝肾功能、电解质及心肌酶的变化,警惕败血症的发生及血栓的形成;保持病室安静,减少外源性的刺激因素;遵医嘱按时按量予以抗心律失常的药物。
   
  2.2 肠外营养支持及PICC置管的护理 患者入院后即要求禁食水,置入中心静脉插管(PICC管),因此遵医嘱经PICC管予以肠外营养的支持,以提供机体足够的热量、氨基酸及各种必要的营养物质。使用时应注意:每日输液前予生理盐水20ml冲管,输液完毕后应再予生理盐水20ml及肝素盐水10ml以脉冲式封管,保持置管通畅;输注时勤巡视病人,防止空气进入;匀速输入营养液,不宜过快或过慢;使用终端过滤器,防止菌血症及肺血管栓塞;禁止经PICC管采血及输血,防止管腔堵塞;静脉炎是PICC最常见的并发症之一,发生率为2.6%~9.7%。置管后24h内应换药1次,每周予穿刺点换药两次,如有松脱及时更换敷料;观察穿刺点有无红肿、渗出等;观察导管长度,缝线;导管堵塞及疑有感染时,应及时拔管并剪下头端进行细菌培养;严格无菌操作,避免感染的发生;必要时遵医嘱予以应用抗生素。
   
  2.3 肠内营养支持及空肠营养管的护理 营养素经肠内途径的代谢和利用较肠外途径更有效,避免经从体循环释放废气产物的潜在并发症。肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和完整性,防止肠道细菌移位的发生。我们对此病人选择空肠营养管,可减少返流,长时间留置,同时经口摄食,活动方便且病人心理负担少。患者于1月20日在放射科血管造影引导下放置空肠营养管,逐步由肠外营养向肠内营养过渡,胃肠泵入能全力加白开水,并逐渐加量。此时应根据患者症状、血糖、电解质等情况密切观察,不可操之过急;注意患者对肠内营养的耐受程度,缓慢加量;观察病人排便、排气情况,询问病人有无腹胀、腹泻、呕吐等不适, 若有及时处理;注意器材灭菌,操作人员洗净双手,避免营养液污染;每次输入的肠内营养液悬挂时间不得超过8h,最好采用胃肠泵匀速滴入;每日记录出入量;每日更换输注管及肠内营养容器;喂养速度先慢后快,使其有耐受的过程;每次间歇或输注研碎食物后,以200ml温开水冲洗喂养管;鼻饲时予以加温。
   
  2.4 感染的护理 患者入院后即有食管纵隔的感染,体温持续低烧,且因胸腔积液,多次抽胸水,并曾放置胸腔引流管。因此在我们平时护理上要严格无菌操作技术;观察胸引置管处有无红、肿、热、痛等感染征象,敷料是否干净,有无渗血或渗液等;密切观察其血白细胞变化;观察生命体征,尤其是体温的变化;因患者长期胃肠外营养供给,应注意口腔粘膜有无感染征象,加强口腔护理,遵医嘱给予朵贝尔漱口液含漱;保持病室内整洁舒适,每日开窗通风1~2次/min,减少探视人员,防止交叉感染;遵医嘱予以应用抗生素。
   
  2.5 心理护理 患者因食管破裂、纵隔感染,诱发心律失常,手术风险较大,故采用保守治疗。患者长期禁食水及卧床,对自身疾病认识缺乏,且患者亲属及朋友均在国外,突发的病情变化使其缺乏思想准备,表现出紧张、焦虑、烦躁的情绪。因此,良好的心理护理对病人的病情稳定十分重要。经常巡视病人,对其主动关心和提供帮助,尽量满足病人的心理需求;经常与病人谈心,及时对其进行健康教育,转移对自身疾病的恐惧,增强战胜疾病的信心;与医生配合及时向病人解释病情,使其了解自己病情的变化,正确看待疾病,树立康复的信心;及时倾听病人主诉,病情变化及时处理,取得病人的信任。
    
  3 小结
    
  食管憩室是食管管壁局限的离心性外突,占据纵隔一定的位置,是常见的食管疾患之一。常发生于三个部位,即咽食管部、胸中部及膈上憩室。膈上食管憩室好发于膈上3~10cm的食管下段,病因尚不清楚,可能与食管下段管壁先天性发育薄弱有关。其常见症状为吞咽困难、返酸、嗳气、呃逆,有时伴有呕吐,有口臭或呼出腐败食物气味,体重下降;胸骨后或上腹部隐痛不适,有的向肩背部扩散,有的疼痛剧烈类似心绞痛;在下咽或改变位置时下胸部出现气过水声;少见症状有呕血或血性物,气短、咳嗽等。许多无明显症状的病人无须治疗,约有25%的病人憩室较大或症状明显时可行手术治疗。
   
  本病人为膈上憩室破裂,食管纵隔瘘感染,双侧胸腔积液,继发严重的心律失常,手术风险较大,经多科专家会诊采用保守治疗。在护理工作中我们积极配合医生,将心律失常、肠外及肠内营养、控制感染及心理护理等,贯穿于患者的整个临床护理过程,使病人从入院时完全胃肠外营养逐渐过渡到了肠内营养,心律失常逐步得到纠正而转为窦性心律,食管纵隔的感染得到了有效的控制,在未行手术治疗的情况下,经过大量的护理工作,患者症状得到了明显的改善。同时,良好有效的沟通交流也减轻了患者的心理负担和焦虑,使其保持乐观的情绪和融洽的护患关系。在医、护、患的共同努力下,于2个月后该患者康复出院。
    

  作者单位:100730中国医学科学院北京协和医院特需医疗部


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