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冠心病的辨治体会

来源:INTERNET 作者:凌可与 2005-7-27
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摘要: 本文将自己多年来在临床对冠心病的辨治体会及历代医家对冠心病的论述总结成文。冠心病是冠状动脉粥样硬化性的简称。本人心得心绞痛的治疗以扶正祛邪为主,扶正即补虚,常用人参,改变了传统的“诸痛不可补气”,“痛甚者脉必伏,用温药附子之类,不可用参术”的说法。提出“痛不可补气,但心痛亦可补”。...


    本文将自己多年来在临床冠心病的辨治体会及历代医家对冠心病的论述总结成文。冠心病是冠状动脉粥样硬化性的简称。中医认为主要是六淫犯心,七情内伤,饮食不节,久病、手术失血、厥脱证之后,或年老体弱,脏气虚弱致心脏的阴、阳、气、血亏损,痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心络、心经而发病。气虚是发病的基础。本人心得心绞痛的治疗以扶正祛邪为主,扶正即补虚,常用人参,改变了传统的“诸痛不可补气”,“痛甚者脉必伏,用温药附子之类,不可用参术”的说法。提出“痛不可补气,但心痛亦可补”。并将补气法应用于各型,比单用辨证拟用扶正祛邪法效佳。心肌梗死的治疗,用生脉散加复方丹参、川芎嗪等静滴,配合辨证施治,改善了心脏的循环机能和内环境,且对结代脉(心律失常)、喘证(心衰)、厥脱证(心源性休克及低血压状态)等有防治作用,提出生脉散等静滴代替传统西医用利多卡因防治结代脉,避免了利多卡因可能发生的副作用。用田七末等治疼痛,代替西药度冷丁、吗啡,避免度冷丁等引起呕吐及重复使用有成瘾的副作用。现详述如下。

  1 古代医家对冠心病的论述
    
  冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。传统医学没有冠心病的病名,但有类似冠心病的证候记载,如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等证则很早便有记载。如在公元前五世纪,我国最早的医学蓍作《黄帝内经》就有较详细的描述。《素问·脏气法时论云》“心病者,胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛。”《灵枢·厥病篇》指出:“真心痛,手足青至节、心痛甚、旦发夕死、夕发旦死。”《素问·厥论》云:“手心主少阴厥逆,心痛引喉,身热、死不可治”等这些记载,描述了心绞痛、心肌梗死的疼痛部位,放射方向,预后估计,是传统医学对心绞痛、心肌梗死的最早记载,也有可能是世界医学史上最早描述。提出心脏性疼痛引起循环衰弱和预后的严重性。东汉张仲景在《金匮要略》谈到胸痹心痛短气病脉证治时,提出病机和脉象以“阳微阴弦”等,其证“喘息咳唾,胸背痛,短气”,“心痛彻背”,并指出胸痹缓急,即心痛有时缓和,有时剧急的发病特点。在治疗上,根据不同证候,制定了瓜萎薤白白酒汤等九张方剂,以取温通散寒,宣痹化湿之效。隋·巢元方在其《诸病源候论》中对本证的认识又有进一步发展。巢氏认为“心病”可有的痛证候,心痛又有虚实两大类,并指出临床上有“久心病”证候,伤于正经者病重难治。该书记载“心痛者,风寒邪气乘于心也,其痛发有死者,有不死者,有久成疹者”,《久心痛候》称,“心为诸脏主,其正经不可伤,伤之而痛者,则朝发夕死,夕发朝死,不暇展治。其久心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有时,经久不瘥。”在病机的阐发上,较仲景又有所提高。宋朝时,严用和将心痛分为虫心痛、疰心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、寒心痛、热心痛、去来心痛九种,包括心脏疾病、胃脘疾病及肺痈、肺痨、悬饮等引起的胸痛,但主要是对心痛,心绞痛的分类,可见早在宋朝时,已对心痛有了详细的分类和全面的认识。元朝朱丹溪在《丹溪心法》对心腹痛亦有详细的描述,并提出“诸痛不可补气”。“痛甚者脉必伏,用温药附子之类,不可用参,不可用参、术。”的治法之忌。明朝时期,对心痛的辨证更为细腻。并对心痛与胃脘痛、厥心痛与真心痛等,有了明确的鉴别,并对心痛、真心痛等的成因和治疗有了进一步论述。
     
  以上是历代医家对本病的部分论述,通过复习前贤典籍和笔者的临床观察,本病的发病及病机归纳起来有本虚,可分为阴、阳、气、血虚;邪实为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。亦即心脏阴阳气血亏损,痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心经或心络而发病。部分为七情、寒冷,各种原因引起的气血丧失,脏器亏损的影响而发生心绞痛,心肌梗死。部分在无诱因安静休息时发作心痛,笔者认为是心经、心络的内环境已很差,即气虚、气滞、痰瘀重,不待诱因即可发痛,临床为难治。
    
  2 心绞痛的辨治体会
    
  2.1 症状 心绞痛的部位常在膻中和胸膺,膻中部位相当于胸骨中下段,胸膺则包括了心前区,这与现代医学关于冠心病心绞痛“以胸骨的下段或中段之后最常见,少数胸骨的下段或上腹部”认识基本上是一致的。心痛的性质,传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。疼痛位于不典型部位(如剑突下、下腹部、咽喉部等),这些部位与心无直接关系,但是通过经络与手少阴心经,手厥心包经相连,向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经“其支者,以肺出,络心,即肾气从背而上治于心的缘故”。

  2.2 舌脉 脉象:《金匮要略》指出“阳微阴弦,即胸痹而痛”“阳微”指正气虚,上焦心阳气不足,指寸口脉微或浮取微弱,“阴弦”指邪气实,为不通,不通则痛,指尺脉弦或沉取见弦脉,指下焦阴盛。临床上脉象多见弦脉(且弦脉部位多在寸尺脉),徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。舌象:气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑,舌下脉络迂曲紫暗,痰浊湿浊中阻者见淡胖,舌边有齿印,化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气血不足,心脉失养所致者,舌多淡、苔白或白腻。
   
  2.3 辨胸痛的性质 闷痛:为临床最常见,闷重于痛,多与气滞,痰浊和心气不足有关,痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。刺痛:固定不移,多为瘀血引起。绞痛:疼痛如绞,遇寒则了,得冷则剧,常为阴寒内盛,乘于阳位。灼痛:由火热所致,有火邪犯心,阴虚内热和湿郁化热之别。
   
  2.4 治疗 根据病史、疼痛的性质,察色按脉,分清阴阳、虚实、寒热、表里。是本脏自病或他脏病累及,是自身病变或外邪七情等诱发,经笔者多年临床观察,本病以虚实挟杂者多,且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下,先切除诱发、加重的因素,根治本身的病患。祛邪以活血化瘀,温通心阳,豁痰通络,理气宽胸,化湿通络,清除痰热为主。活血化瘀有血府逐瘀汤,药物有田七、丹参、红花、川芎等。温通心阳有附子苡米散,药物有石菖蒲、桂枝、附子、苏子、藿香等。豁痰通络有栝萎薤白半夏汤等。药物有橘络、法夏、川贝、苍术等。理气宽胸有四逆散等,药物有香附、瓜蒌、枳壳等。化湿通络可用平胃散或二陈汤加藿香、佩兰等。清除痰热,方用小陷胸汤、黄连温胆汤等。补虚主要是补阴、补阳(补肾)、补气、补血、补肝肾。
   
  2.5 体会 经多年临床观察和辨治,心绞痛以虚为主,虚多实少,且以气虚,阳虚为主,气虚贯穿整个心病的任何证型,因血运行赖气的推动,任何血液、气机的停滞不通,虽有自身的病变,但与心气、元气的推动无力有关。笔者通过临 床,将参用于各种证型,收到满意的效果,气虚者重用补气药,无气虚症者,轻用补气药。补气药中,参胜于北芪、长白山野山参、高丽参、美国野山花旗参为佳,次者为移山参,再者为边参、红参、晒参。野山参有大补元气作用,故效最佳。这改变了《丹溪心法》中曰:“痛甚者脉必伏,用附子之类,不可用参术”“诸痛不可补气”的治法之忌。中医认为阳统于阴,心本于肾,肾又为脉之根,气之根,所以补法以补肾入手。补阴常用生脉散、杞菊地黄丸,药物可选用龟版、熟地等;补阳可选用炙甘草汤,右归饮,同时要做到“补阴顾阳,补阳护阴”,阴阳兼顾的药物如山萸肉、菟丝子、淫羊藿、五味子等。补阳护阴的药物如当归、熟地、杞子、龙眼肉等。龙骨牡蛎摄纳精气有阴阳两补的作用。补肾阳以鹿茸尤佳,肉桂亦可,温阳以附子、桂枝。在补肾时,笔者常据心肾阴阳相互关系的情况,选用交泰丸交通心肾,并调节肉桂与川连的药量,以其使心肾的阴阳得已交通而达到平衡。合并血虚者,可用八珍汤加泽兰、益母草。虚则补其母,说明补养肝脏在心绞痛中有较重要的作用。药物选用生姜、艾叶、吴茱萸、地黄、首乌、女贞子。至于出现厥脱证,阳脱时要回阳固脱,用四逆或参附龙牡汤、独参汤。喘证不能胜任体力劳动,多为气虚,宜重用人参。

  3 心肌梗死的辨治体会
    
  3.1 症状 膻中或胸膺部剧痛、闷痛或压榨性疼痛,典型的约80%,不典型的约13%,个别可以不痛,个别可以表现为偏头痛、颈项痛或腹部疼痛。多数伴有喘证(心力衰竭),咳嗽(肺炎),中风(脑血管意外),结代脉(心律失常)等,因此无痛性心肌梗死常被合并症掩盖,须提高警惕以防漏诊。如无痛又不伴并发症,仅表现胃肠道症状者如腹型心肌梗死更须注意,大约1/3以上的病人伴有胃肠道症状,严重者可大汗淋漓,四肢厥冷。
   
  3.2 舌脉 根据临床观察,常以弦脉(包括弦细、弦滑)为多,尤以“阳微阴弦”多见,其次为涩、结代脉,脱证出现脉徽欲绝,有合并证时,如窦缓、传导阻滞,可出现屋漏、虾游、雀啄脉等八绝脉。舌象:多淡暗、紫暗或有瘀斑,据统计紫暗、瘀斑者占84%。舌苔多以白苔为底,上罩薄黄苔而湿润,是由浊阴上扰清阳之府,苔本白色,若呈黄色,一是因邪踞阳位,表面阳化;二因阴浊逼胸阳上腾,也是表面阳化,所以上罩滋润之苔或腻苔,若病情好转,舌质舌苔也可逐渐恢复正常。
   
  3.3 辨治体会 辨证论治强调个体化,要体现局部与整体相结合的思想,辨证辨病相结合的原则,弄清虚实挟杂主次。(1)以邪实为主,主要是气滞血瘀和痰浊闭胸。治疗以祛邪为主。可按心绞痛的祛邪方法。治疗时要注意去除诱因,即由七情或疾病引起气滞血瘀、痰浊闭胸的原因。消除对疾病的忧虑,活血用田七末冲服,具有止痛作用,改变了西医传统用度冷丁、吗啡治疗,避免了用度冷丁等引起呕吐和重复使用成瘾的副作用。减轻了疼痛的发作,减少了痛性休克的发生。(2)以正虚为主,常表现为无痛或痛轻的心梗或发病即出现并发症。治疗以扶正为主,补气血阴阳,补肝肾。血液的运行靠气的推动,心脉血运靠心气、元气的推动,若气推动有力,则轻、中度的气滞、血瘀及痰浊中阻不致形成心梗,至于重度者,形成了心梗,固护元气亦相当重要。在治疗时注意补益心气元气,“正气存内,邪不可与干”,减少了死亡率。(3)虚实并见,常见剧烈胸痛和出现并发症,根据病情轻重主次,攻补兼施。常见气虚为其本、血瘀为其标,在治疗时,常以益气活血,化瘀通脉等法。笔者用生脉散加复方丹参、川芎嗪静滴,近年来成功的抢救了心梗病人20余例,比单用西药效果佳而无副作用,减少了死亡率。生脉散等的静滴,在治本症的同时,能防治部分并发症。如结代脉,结脉主阴盛气结,寒凝血瘀,代脉主脏气衰微、痛证、七情惊恐。生脉散加川芎嗪、复方丹参滴注,能改善脏气衰微,气滞血瘀。
   
  以上是笔者对冠心病(心绞痛、心肌梗死)辨治的体会,以求抛砖引玉,望同道斧正。
     

  作者单位:410007湖南长沙湖南中医学院


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