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微创血肿清除术治疗高血压脑出血的研究进展

来源:INTERNET 作者:刘雨生 侯红领 洪坦娟 2005-7-27
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摘要: 高血压脑出血为临床常见疾病,具有发病急,病情危重复杂,死亡率及致残率高等特点 [1] 。单纯药物保守治疗效果不能令人满意,外科开颅血肿清除术因创伤大,后遗症重,病人耐受性差而难以接受 [2] 。近年来广泛开展的微创血肿清除术,为治疗高血压脑出血开辟了新的领域,令人鼓舞。 1 概况 进入80年代,随着CT的普及应......


   高血压脑出血为临床常见疾病,具有发病急,病情危重复杂,死亡率及致残率高等特点 [1] 。单纯药物保守治疗效果不能令人满意,外科开颅血肿清除术因创伤大,后遗症重,病人耐受性差而难以接受 [2] 。近年来广泛开展的微创血肿清除术,为治疗高血压脑出血开辟了新的领域,令人鼓舞。现介绍近年来这方面的一些研究进展。
    
  1 概况
    
  进入80年代,随着CT的普及应用,高血压脑出血能及时作出正确诊断,有人开始采用CT立体定向仪或用立体定向原理,利用不同直径钻或骨锥等在颅骨上开孔,用不同直径针、管穿刺抽吸血肿,手术创伤比开颅手术小,但血肿清除效果比开颅手术明显差。亦不能彻底止血 [3]。Davidoff用上述方法治疗21例,死亡率高达63.3%,证明此方法不比手术为佳 [4] 。贾宝祥等自1967年起开始研究,应用穿刺针穿刺血肿代替开颅手术,并将针保留在血肿中,然后应用血肿液化技术,将血肿液化成流体经穿刺针排出颅外 [5] 。该技术经过不断改进和完善,具备以下优点:(1)操作简便易于掌握,不需要贵重的立体定向仪和碎吸器,而只需一些简单的器械,适应于基层医院。(2)通过对穿刺针的改进,使之能抽出粘稠血液和切割挤碎血块。(3)通过分次抽血可以避免一次性清除血肿造成血肿腔压力骤降,诱发再出血。(4)用注射器抽吸手感较强,使手控制抽吸的负压和速度。(5)该法不受年龄和重要脏器功能限制 [6] 。

  2 适应证
    
  高血压脑出血只要出血量较大,除了脑干以外,原则上都可适应微创血肿清除术 [7] ,但以下情况最好不做锥颅手术:出血量较小,幕上出血不足30ml者,除临床症状较重外,一般不必锥颅。血肿量虽稍大,但血肿形状很不规则或血肿中间呈明显混杂形,且血肿不足35ml时,尽量不予锥颅。出血量很大,虽然不是锥颅禁忌证,但死亡率很高,应慎作锥颅手术,并应如实向家属交待清楚。急性恶化型脑出血约占高血压脑出血的0.8%~1.0%,因病势凶险,特别是血压急剧升至220~280/120~160mmHg,不管手术时机如何,锥颅手术死亡率几乎100%。石建民建议,早期外科手术尚可抢救部分病例生命,应尽早送外科开颅手术为宜 [8] 。总之,依据血肿大小和脑室受压情况而定是否锥颅,血肿小于30ml,用内科保守疗法,31~60ml可采取锥颅穿刺,大于60ml多数需行开颅清除术,尤其是脑室明显受压时,更为适宜。而大于80ml以上的出血则大部分死亡,除开颅清除术外,亦可行双针微创穿刺引流。

  3 手术时机
    
  有人主张手术越早越好,也有人认为3天后手术为宜 [9] 。多数学者认为发病后6~24h进行为最佳,因手术目的在于清除血肿,减轻出血后所致的继发性病理改变,打断危及生命的恶性循环,故手术越早越好,但6h内手术,由于破裂血管闭塞不全,易引起再出血。故发病后6~24h内进行微创术是病死率最低的最佳时间,太早因出血尚未停止,微创术中和术后都可致再出血增加,病死率增加,太迟会导致血肿产生颅内高压,脑细胞受压,脑细胞坏死数增加而致病死率上升,还可导致反复冲洗术后再出血。但遇有出血面积过大,或出现脑疝先兆,或已出现脑疝而又必须采取锥钻手术者,可适当提前,以抢救生命为主 [10] 。

  4 血肿吸出量及引流时间
    
  锥颅后首次抽吸多少为宜,应根据具体情况而定。一般以抽吸出血肿量的2/3~3/4为佳。若血肿量超过80ml以上,首次抽吸量则应控制在1/2~2/3左右。如抽吸量太多,血肿内空腔较大,减压过快,可发生再出血、脑疝、气脑等并发症。此后根据具体情况进行冲洗、溶解,连续引流。引流管保留时间则要根据血肿量,残余血肿量,血肿部位,血肿形状以及是否破入脑室而定。一般来说,血肿越大,冲洗溶解引流的时间就越长,血肿不规则,或破入脑室,特别脑室已铸型时,则需溶解引流时间更长。最长可达10几天才拔管,而短者仅1天 [10] 。

  5 再出血的防治
    
  大量的研究和临床实践证明,高血压脑出血多于20~30min内形成血肿且出血已经停止,但血压较高或经降压治疗后血压波动较大者,易出现再出血,故监测及维持血压稳定至关重要。如果病情稳定的患者突然出现烦躁、恶心、呕吐、血压上升、意识障碍加重等症状时,应立即开放引流管观察是否有再出血,若有新鲜血流出,立即用冰生理盐水加肾上腺素冲洗,多能止血,待病情稳定后再开始血肿液化,清除治疗。如此方法不能止血,应开颅手术止血。除与血压控制有关外,再出血亦可发生在冲洗中或冲洗后。冲洗过程中对于包裹性出血抽吸负压可以适当加大,但对于破入脑室的出血,或进行脑室引流的患者,发现脑脊液与出血相混的时候,抽吸和冲洗过程应轻柔一些,负压反差不能太大,也不能抽吸过多产生颅内低压,以免引起已经闭合的血管再次破裂导致再出血发生 [11] 。

  6 血压调控
    
  高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因,而再出血的根本原因就在于血压的波动较大引起,因此合理调控血压十分重要。目前认为稳定在原基础水平稍高一些为好。血压在160~180/90~110mmHg的轻症高血压患者用口服或鼻饲心痛定控制,血压在190~220/120~135mmHg重症高血压患者选用利尿降压,用微泵静滴硝普钠,以达到控制血压、防止再出血的目的 [12] 。

  7 脱水剂的使用
    
  甘露醇通过在血液与脑组织之间建立渗透梯度,使脑组织间隙的水份经血脑屏障进入血液,而降低颅内压。由于甘露醇在用药后20min颅内压开始下降,2~3h达高峰,作用持续6h左右,颅内压可降低46%~55% [13] 。此时进行手术,抽吸时易产生负压,易引起再出血或气体进入,血肿不易排出。因此在行微创术前6h,特别是4h,尽量不用高渗性脱水剂。如病情需要,可选用速尿。术后应根据复查CT显示中线结构无移位,脑水肿不明显,一般不用脱水剂。如果病情加重,复查CT显示有明显的占位效应,中线结构移位,可适当应用脱水剂,以防脑疝发生。拔管后也要根据复查CT的情况,如无明显脑水肿表现可以不用脱水剂,如果你有少量血肿,周围有较明显的水肿,可少量应用脱水剂 [14] 。
     
  参考文献
    
  1 Kanaye H,Saiki T,Ohuchi T,et al.Hypertensive intracerebral hemor-rhage.New York:Raven Press,1983,4:147-163.
   
  2 Keizo M.CT-guided stereotaxic evawation of hypertensive intracere-bral hematoma.J Neurosurg,1984,61:440.
   
  3 孙雪峰,蔡杏华.CT导向神经内窥镜辅助超早期血肿碎吸引流治疗高血压脑出血.广东医学,2000,21(11):987.
   
  4 Yaguel:Sterotaxic evacuation and local administration in intracerbral hematomas.A Comparative study Acta Neuvochiv suppl,1987,39:45-48.
   
  5 贾保祥.内囊部位高血压性脑内血种简易穿刺治疗的初步观察.中华神经精神疾病杂志,1982,15(1):27.
   
  6 Albin MS.Study of functional recovery produced by delayed localized cooling after spinal cord injury in primafes.J Neurosurg,1968,15(4):29-113.
   
  7 Heiskanen O.Treatment of spontaneous intracecebral and intracerebellar hemorrhages.Stroke,1993,(24):94-95.
   
  8 张晓华,潘宗媛,吴则兴,等.CT简易定位锥颅抽吸冲洗溶解连续引流术治疗高血压脑出血1418例临床分析.中风与神经疾病杂志,2003,90(1):77-79.
   
  9 Broderick J,Brotf T,Tomsick T,et al.Management of inrtacerebral hemorrhage in a large metrapolifan pupalation.Neurosurgery,1994,34:882-887.
   
  10 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志,1996,22(4):233.

  11 Brott T,Broderick J,kothari R,et al.Early hemorrhage groth in Pa-tients with intracerebral hemorrhage.Stroke,1997,28:1-5.
   
  12 张廷庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志,1998,14(4):237.
   
  13 赵忠新,邵福源.甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项.中国新药与临床杂志,1999,18:111-112.
   
  14 吕涌涛,程桂珍.微创清除术治疗脑出血过程中脱水剂的应用探讨.中风与神经疾病杂志,2003,20:282.
    

  作者单位:264400山东省威海市文登中心医院神经内科


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