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鼻中隔黏膜下剥离划痕术与激光治疗鼻Little‘s区出血的疗效比较

来源:INTERNET 作者:车翔 刘洪涛 2005-7-26
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摘要: 鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症,往往需要及时、妥当处理,否则可造成患者发生失血性休克。鼻中隔Little‘s区是鼻出血的最常见的部位,临床上处理该处出血的方法很多,可根据病人的病情选择不同的方法。而对于反复出血且出血量较大的患者,选择有效、迅速、操作简便的治疗方法,对减轻患者痛苦十分重要。笔者自1988年以来......


    鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症,往往需要及时、妥当处理,否则可造成患者发生失血性休克。鼻中隔Little's区是鼻出血的最常见的部位,临床上处理该处出血的方法很多,可根据病人的病情选择不同的方法。而对于反复出血且出血量较大的患者,选择有效、迅速、操作简便的治疗方法,对减轻患者痛苦十分重要。笔者自1988年以来对290例(338侧)该类病人,分别采用鼻中隔黏膜下剥离加划痕术和激光烧灼治疗,并对其疗效进行比较分析。现报告如下。
    
  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 290例(338侧)患者中,男151例(175侧),女139例(163侧);年龄7~70岁,平均46岁。其中196例(212侧)就诊时鼻腔出血,不能自行止血。体检:鼻中隔Little's区可见活动性出血。另94例(126侧)就诊时无活动性出血,但在近期反复出血,可自行止血。体检:鼻中隔Little's区黏膜糜烂或浅表血管扩张。全部患者均进行常规检查,排除血液病及其它凝血机制障碍。

  1.2 治疗方法
   
  1.2.1 鼻中隔黏膜下剥离划痕术 鼻中隔前部以1%地卡因加0.1%肾上腺素棉片行表面麻醉2次(就诊时鼻出血者,术前先行麻黄素棉片或凡士林纱条填塞),2%利多卡因加0.1%肾上腺素行鼻中隔黏膜下浸润麻醉。先于鼻中隔皮肤黏膜交界处作弧形切口,用剥离子剥离鼻中隔黏-软骨膜。再于距切口0.5、1.0、1.5cm处作3条平行切口,深达软骨膜,长1~1.5cm,用凡士林纱条填塞鼻腔,口服抗生素,48h后取出纱条。鼻腔滴用复方薄荷樟脑滴鼻剂。双侧病变者,术后2周行对侧手术
   
  1.2.2 激光烧灼 采用国产Nd:YAG激光机,波长1.064μm,功率0~100W,连续可调,本组治疗选择功率10~15W。以1%地卡因加0.1%肾上腺素棉片行表面麻醉2次。在出血点周围先作环状照射,然后凝固其中心,使黏膜变白、气化、炭化,出血停止。不需行鼻腔填塞及使用抗生素。次日出现鼻腔黏膜肿胀,创面有纤维蛋白膜生长,可用盐酸羟甲唑啉喷雾剂喷鼻5~7天。若术后鼻腔粘膜反应重,鼻分泌物增多,纤维蛋白膜较厚,可每日清理鼻腔1次。1周后黏膜肿胀开始消退,纤维蛋白膜7~10天逐渐消失。双侧可同时进行。
   
  1.3 疗效评定 分别于术后1个月、6个月、1年对患者进行随访,无出血复发为有效。
    
  2 结果
    
  两种方法治疗鼻中隔Little's区出血的疗效见表1。术后1个月及6个月疗效对比,差异均无显著性(P>0.05);而1年后对比差异有非常显著性(P<0.01)。
    
  表1 两种治疗方法的疗效比较(略)
    
  3 讨论
    
  鼻中隔黏膜下剥离划痕术的目的是使鼻中隔黏膜纤维组织增生,瘢痕形成,血管闭锁,从而达到止血的效果。激光烧灼则是通过激光的高能热效应使局部组织炭化,血管闭锁和瘢痕形成。我们采用以上两种治疗方法均取得了满意疗效。但两者比较,又有不同。随访1个月及6个月,两种方法疗效对比,差异无显著性,说明两种方法近期疗效相似;而1年以后差异有非常显著性,说明鼻中隔黏膜下剥离划痕术远期疗效明显优于激光手术。我们认为其原因是因为激光烧灼深度不够,纤维组织增生较少,瘢痕形成不足,血管再生或周围血管爬行所致。再次出血的病人,我们检查可见Little's区黏膜有细小血管扩张或黏膜糜烂。而鼻中隔黏膜下剥离划痕术除了完全切断该处黏膜内动脉丛外,还在剥离时消除了黏膜下的血管,并由于手术创面深,使得纤维组织增生肥厚,瘢痕形成较厚,几乎没有血管再生或周围血管爬入的现象。
     
  鼻中隔黏膜下剥离划痕术近远期疗效良好,操作简单,尤其是正在出血的病人可以立即手术,一次性解决止血问题。对于Little's区反复发生出血,且有血管扩张的病人也最好选择此治疗方法。其不足之处:(1)因术后需行鼻腔填塞48h,患者痛苦较大;(2)若双侧病变,需分次进行;(3)须住院治疗,费用较高;(4)受场地、医务人员水平等限制;(5)不适合于小儿、主要担心会影响小儿的鼻部发育。
    
  激光烧灼治疗的优点是:(1)在普通诊室内,经表面麻醉后,便能施行治疗,不需住院;(2)治疗过程简单,复诊方便,费用低;(3)术后不需行鼻腔填塞,痛苦较少,治疗期间患者可照常工作和学习;(4)双侧病变可同时进行,只要掌握好烧灼深度,不会发生鼻中隔穿孔;(5)适用于小儿。其不足之处是:①受活动性出血的影响,急症出血患者,不能立即采用激光烧灼,须在出血控制后才能进行;②有血管扩张的患者,术中易发生出血,使输出功率降低,需反复用减充血剂收缩,反复烧灼,手术时间延长。故我们认为该法更适合于Little's区黏膜糜烂者。③需掌握好烧灼深度,点射时间不能太长,一般1~4秒,黏膜发白为度,否则有发生鼻中隔穿孔之虞。

  作者单位:434000湖北省荆州市长江大学医学院耳鼻咽喉科


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