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病灶刮除植骨治疗Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死

来源:INTERNET 作者:马永生 孙 巍 张远鹰 张明磊 2005-7-26
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摘要: 【摘要】 目的 探讨Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死的治疗方法。 方法 本组对53例(66侧)Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死的病人进行了病灶刮除植骨手术。6年,多数患者对所选择的治疗方法满意,治疗效果优良,疼痛症状明显减轻或消失,髋关节功能明显改善或接近正常。 结论 对成人股骨头缺血性坏死的病人,选择Ⅱ、Ⅲ期的病例进行病......


    【摘要】 目的  探讨Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死的治疗方法。 方法  本组对53例(66侧)Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死的病人进行了病灶刮除植骨手术。 结果  平均随访3.6年,多数患者对所选择的治疗方法满意,治疗效果优良,疼痛症状明显减轻或消失,髋关节功能明显改善或接近正常。 结论  对成人股骨头缺血性坏死的病人,选择Ⅱ、Ⅲ期的病例进行病灶刮除植骨手术是值得提倡的。

    Treatment ofⅡ,Ⅲavascular necrosis of the femoral head

    with focal cleaning and bone-grafting  Ma Yongsheng,Sun Wei,Zhang Yuanying,et al.

    Department of Orthopedic Surgery,the Central Hospital of Tonghua City,Tonghua134000.

    【Abstract】 Objective To evaluate the method of treatment ofⅡ,Ⅲstage of avascular necrosis of the femoral head.Methods 53patients(66cases)withⅡ,Ⅲstage of avascular necrosis of the femoral head were treated by clearance of focal lesion plus bone grafting.Results Average follow-up time was3years and6months.Most patients were satisfied with the therapeutic outcome.The joint pain and range of movement(ROM)showed sig-nificant improvement.Conclusion Selection for the indication of avascular necrosis of the femoral head was of im-portance to the therapeutic outcome.

   

    股骨头缺血性坏死在临床上十分常见。中外文献对本病报道颇多 [1~5] 。虽然在病因学方面仍然存在某些争议,但大体上却取得共识。包括创伤(如股骨颈囊内骨折、髋关节脱位和股骨头骨折等),长期使用激素类药物治疗某些疾病,长期酗酒,以及其它所有引起囊内压或骨内压增高的因素等。作用于股骨头上的机械压力也是引起股骨头缺血性坏死的原因。股骨头的损害可以导致活动时髋关节疼痛和跛行。文献中曾报道过多种治疗方法,如不负重或部分负重,髓芯减压术,骨移植,血管移植,电疗,高压氧以及各种不同类型的截骨术等。由于股骨头缺血性坏死有不同的阶段,因此所采取的治疗方法是不同的。分期对于选择治疗手段至关重要。据文献记载,有许多种不同的分期方法。1973年,Marcus等将股骨头缺血性坏死分为六期。1984年,Steinberg等将其分为七期。1985年Arlet和Ficat介绍了一种新的分期方法。其X线特征表现如下:Ⅰ期在普通X线片上可以看到微细的斑驳状密度增高区,或者不明显。Ⅱ期梗死区比较明显,坏死区基底边缘密度增高,界限比较清楚。Ⅲ期在X线片上可看到新月形透光区,股骨头轻度变扁。Ⅳ期关节间隙变窄,有明显的退行性髋关节炎的改变。在股骨头软骨下骨和髋臼的负重部位可以有小的骨赘形成和囊性变区域,有些病例更显示股骨头塌陷。本组按照Arlet和Ficat提出的这种分期方法,选择Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死的病人进行病灶清除加植骨术,收到良好效果。现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组53例(66侧)病人均为1998~2001年间收集的病例,男41例(53侧),女12例(13侧),年龄为21~68岁,平均为42岁。病程1~15年不等。

    1.2 临床表现与病史 本组病人使用激素类药物的有32例,长期大量饮酒者为6例,有股骨颈骨折病史者7例,其余8例病因不清。所有病人的早期症状均为活动或行走时有腹股沟部疼痛,部分病人伴有同侧大腿和膝关节疼痛,尤其在行走时疼痛加重,甚至出现跛行步态。

    1.3 手术方法 术前必须明确股骨头缺血性坏死的部位。也就是说,坏死灶偏前或偏后,偏内或偏外。通过CT便可一目了然。这决定手术进路,否则行病灶清除时不能准确抵达病灶区,将会遇到很大困难。如果病灶位于股骨头前内侧,则应采用髋关节前外侧入路即Smith-petersen切口,如果病灶位于后外侧,则应采用髋关节后侧入路即Gibson切口。显露髋关节后,切开关节囊,以便充分显露头和颈,并达到关节囊内减压作用。于头颈交界处开窗,直径约1.0~1.5cm,然后用刮匙通过此孔洞将坏死区组织彻底刮除干净,必要时可将电钻或手摇钻通过隧道插入,直达软骨下骨,这样,远端的髓内血管可向坏死区的周围长入。最后将取出的自体髂骨切成小块填满刮除之空腔和隧道。骨移植的主要作用是起一个坚强的支撑作用,使塌陷的股骨头恢复正常外形,从而避免骨折并发症。术中要注意保护股骨头软骨,避免器械造成的划痕。植骨时要避免骨块掉进关节囊内造成游离体,影响关节功能。在缝合关节囊时,不宜过紧,要留有一定的间隙,以使关节囊内达到持续减压目的。术后维持皮牵引3~4周。术后1周可鼓励病人在床上坐起,何时离床负重要根据病人股骨头坏死灶大小来决定。一般来说,Ⅱ期病人1个月后即可离床扶拐行走,Ⅲ期病人因坏死灶较大,部分病人有轻度头塌陷,术中以骨块支撑恢复股骨头形状,这种情况则需适当延长离床时间。一般需2个月左右,要通过X线摄片来决定具体时间。

    2 结果

    本组平均随访3.6年(2年5个月~5年8个月),随访结果依据3项指标:(1)疼痛:患髋疼痛基本消失者36例;患髋疼痛明显减轻者12例;疼痛有所减轻者5例。(2)跛行:行走基本正常,无跛行33例;术后功能接近正常,轻度跛行15例;功能明显改善,中度跛行5例。(3)X线所见:根据术后6个月X线摄片所见,股骨头修复,无坏死进展46例,其余7例血运改善,股骨头有修复迹象。

    3 讨论

    股骨头缺血性坏死引起髋部疼痛和跛行,治疗的主要目的:(1)缓解疼痛和跛行。(2)防止股骨头塌陷和继发性骨性关节炎。有许多种治疗观点。手术方法的选择取决于本病诊断时的病变分期。早期诊断即在股骨头坏死塌陷之前做出诊断,可为骨科医生提供选择手术的机会以防止股骨头塌陷和晚期退行性关节炎的发生,是对股骨头缺血性坏死的抢救措施,或者是成功地救活了股骨头,或者是阻止病灶进展,推迟人工假体置换的时间。据文献记载,髓芯减压术,皮质骨或松质骨移植,以及钻孔术,已为许多作者所提倡。代之以应用截骨术,带肌肉瓣的骨移植或带血管蒂的腓骨移植也有成功的报告。一般来说,由于股骨头缺血性坏死从髋部疼痛开始到发生退行性关节炎至少需要3~5年,因此为本病的治疗提供了机会。本组所选择的病例均采用病灶刮除植骨手术,从随访的结果来看,是治疗Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死的有效方法。即便是Ⅲ期股骨头有些塌陷或轻度变扁的病例,缓解症状并使股骨头有所修复 也是有可能的。股骨头缺血性坏死的真正病因虽然有争议,但最后的病理生理学改变是微血管异常,或是动脉供给不足造成骨梗死,形成X线影像学上的硬化区域,或者是静脉瘀积,影响动脉进入(由于压力关系),造成影像学上的密度减低区域。两者最后结局均是股骨头缺血,或者表现为局部坏死,或者表现为弥散性的软骨下骨的坏死。最后股骨头变形越来越重。晚期股骨头缺血性坏死,在X线片上显示典型的退行性骨关节炎的改变。治疗主要是缓解疼痛,尽可能保存关节面。病变进一步发展,Ⅳ期病人则不能用病灶刮除植骨手术,而应考虑做全髋关节置换术,这是不得不采取的治疗手段。若病变在X线片上显示为Ⅰ期,那么,则应选择髓芯减压手术。本组选择的病例均为Ⅱ、Ⅲ期病人。从随访结果看,Ⅱ期效果最好,Ⅲ期则差一些。这是由病灶范围和股骨头形态学改变所决定的。因此我们必须对早期股骨头缺血性坏死采取积极的治疗,以阻止其发展。

    参考文献

    1 Meyers MH.Osteonecrosis of the femoral head.Pathogenesis and long-term results of treatment.Clin Orthop,1988,231:5156.

    2 Ficat RP.Idiopathic Bone necrosis of the Femoral Head.Early diagno-sis and treatment.J Bone and Joint Surg,1985,67-B(1):3-9.

    3 Hopson C N,Siverhus S W.Ischemic necrosis of the femoral head.Treatment by core decompression.J Bone Joint Surg,1988,70-A:1048-1051.

    4 Vialamchi A,MacEwen GD.Avascular necrosis following treatment of congenital dialocation of the hip.J Bone and Joint Surg,1980,62-A:876-888.

    5 Seiler L.Correlation of the finding of magnetic resonance imaging with those of bone biopsy in patients who have stageⅠorⅡischemic necro-sis of the femoral head.J Bone Joint Surg,1989,71-A:28-32.

   

    作者单位:134000吉林省通化市中心医院骨科
    吉林大学中日联谊医院骨科


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