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急性有机磷杀虫剂中毒院前急救应注意的几个问题

来源:INTERNET 作者:王维展 李雅琴 张建志等 2005-7-26
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摘要: 急性有机磷杀虫剂中毒(AOPP)是急诊医学中常见的急重症,其病死率较高,致死原因是多方面的。经对我院近10年AOPP资料分析,发现无治疗期(从患者中毒至得到救治的间期)的长短是主要因素。借鉴国外院前急救经验,我们自2000年始对口服AOPP进行院前系统救治 [1] 的尝试,将医院搬到病人家中、搬到现场,使无治疗期缩短......


    急性有机磷杀虫剂中毒(AOPP)是急诊医学中常见的急重症,其病死率较高,致死原因是多方面的。经对我院近10年AOPP资料分析,发现无治疗期(从患者中毒至得到救治的间期)的长短是主要因素。借鉴国外院前急救经验,我们自2000年始对口服AOPP进行院前系统救治 [1] 的尝试,将医院搬到病人家中、搬到现场,使无治疗期缩短2~3h,在第一现场给予洗胃、抗毒剂、复能剂及综合处理,总有效率较前有很大提高。鉴于国内在该领域尚无成熟经验,临床实践中也存在一些值得商榷的问题,笔者结合自身体会,复习有关文献,就此做一概述,以期对同道有裨益。

  1 病情识别及现场处理
    
  1.1 病情识别 首先要有确切的有机磷(OP)农药服食史,其次OP农药的特殊气味及一系列胆碱能神经兴奋所致的症状和体征,再加上胆碱酯酶(chE)活力测定为依据。按国家诊断标准 [2] 分为轻、中、重度,识别病情时要尺量偏右,不宜偏左。原因是患者早期中毒症状可以轻微或缺如,尤其对中毒时间短、饭后服毒症状轻微的患者,此时可能尚处于潜伏期,胃内有大量毒物在继续吸收;还有chE活力的测定在中毒早期chE还未被抑制,也影响病情判定,故此必须对病情做出正确的评价,勿将更重度者误诊轻度患者,以免延误治疗。

     1.2 现场处理 大部分AOPP是由于矛盾纠所致,此时病人情绪激动,有一部分病人是为了恐吓对方而故意将农药洒到身体各处,此类病人口服量少,而皮肤接触多,还有一部分口服较多,病人呕吐较重,呕吐物溅到皮肤及头发,对上述病人清洗皮肤相当重要,如有被毒物污染的衣物要彻底更换。诸如此类现场处理对早期切断吸收途径至关重要。
    
  2 催吐与洗胃
    
  2.1 催吐 对神志清楚能配合治疗的患者应首先催吐,其优点能使大量毒物随胃内容物一并呕出,又防止农药被洗胃液稀释,加速吸收。同时避免了残渣堵塞胃管,利于洗胃进行。

     2.2 洗胃 凡口服AOPP者不论时间长短,包括能自行呕吐者应彻底地洗胃,因为口服AOPP者胃肠道排空能力明显下降,加之毒物经肝肠循环可重新分泌入胃,所以对中毒者不论服药多少、病情轻重、不论服药时间长短、有否并发症均应彻底洗胃。能否彻底洗胃决定了病人的愈后。洗胃液可用温盐水(温度为30℃),为防止毒物进入十二指肠增加吸收,洗胃液尽量做到注入多少回抽多少,每次均应尽量抽吸干净后再注入,直至洗胃液澄清无味为止。洗胃体位:以左侧卧位为主,为保证洗胃效果,在洗胃过程中注意变换患者体位,并轻轻按摩胃区,以清除胃皱襞中的毒物。由于现场洗胃条件差、人员少、风险高,所以要求出诊医生护士要有熟练的插管洗胃技术,要有高度的责任心和使命感。洗胃完毕要改变一次性洗胃完事大吉旧俗,应保留胃管,其目的一是持续胃肠减压而减少毒物再吸收,二是因解剖和功能性因素,如胃部痉挛黏膜皱襞间、胃窦部等处残存的少量农药,加上农药的肝肠循环成为AOPP患者再吸收的重要来源 [3] ,以此便于反复洗胃。

  3 胆碱酯酶复能剂的应用
    
  chE复能剂既可加速chE脱磷酸化,又可直接与血中OP结合成无毒物质排出体外,对解除烟碱样症状作用较明显。目前国内,尤其基层医院仍习惯应用解磷定,由于其作用差,起效慢,副作用大,使用不便,国外已近废用,因此建议院前急救中首选氯磷定。使用应注意:(1)遵循早期、足量的用药原则,在chE老化前达到疗效。中毒后2h内被认为是抢救的黄金时间 [4] ,特别是中毒后30min内应用足量复能剂,使其血中达到有效的治疗浓度,酶才易复活,我急救中心对AOPP院前无治疗期按时间分:30min之内给予复能剂者总有效率为98%;而大于30min者有效率为72%。(2)首剂量要足,前3天平均氯磷定用量在8~10g。(3)坚持持续用药。OP在体内作用时间长,特别是经口中毒者,毒物在储存库(胃肠道及脂肪)存留时间长且有再释放,而抗毒药在体内的半衰期是短的,所以重复用药是必须的。(4)疗程要够。一般应用要持续至chE活力正常范围后,继续小剂量应用3d。(5)如用药过程中,患者病情好转后重新头晕、头痛、恶心、肌肉震颤,应考虑复能剂中毒,宜及时停药,并注射大量维生素C和对症处理 [5] 。

  4 抗胆碱药的应用
    
  在AOPP的救治中,阿托品的使用也经历了曲折的探索,以往重用阿托品,使一部分得救,也有一部分病人深受滥用之害,近些年由于复能剂被重用,阿托品使用量大副度下降。一些基层医师甚至不敢或不用阿托品,走向另一极端。我们体会虽然复能剂治本,阿托品治标,但将两者有机结合,恰当灵活使用非常重要;在患者濒临死亡的危急时刻,阿托品功不可没,可为其他措施的实施创造时机,后续解毒治疗复能剂非他莫属。阿托品的使用应强调首剂量尤其危重患者,这利于迅速达到有效血药浓度。应用阿托品的原则为早期、足量、反复、持续和迅速阿托品化 [6] ,阿托品化的判定应客观、全面,鉴于传统阿托品化指征中一些指标特异性较差,具有易变性,新近提出阿托品化指征为:心率90~100次/min、口腔和皮肤粘膜干燥 [7] 、血压(140/90mmHg为上限),体温偏高(37℃~37.5℃)。小的躁动是阿托品化和阿托品中毒的分解线。使用过程中既防止阿托品不足,又需避免阿托品过量中毒,同时还需正确识别其它因素的影响,如“昼夜现象”,由于夜间交感神经兴奋性降低,迷走神经兴奋性增高,导致心率减慢、腺体分泌增多、瞳孔缩小等,切勿认为阿托品不足,而盲目加量。

  5 综合治疗
    
  AOPP常引起许多脏器损害,在积极洗胃给予抗毒剂治疗同时,应强化综合治疗。综合治疗中要注意:(1)早期应用激素可协助患者渡过中毒应急期,防治中毒性肺水肿、脑水肿、提高心肌对缺血缺氧的耐受性,预防和治疗中毒性心肌炎,防止心跳骤停 [8] 。(2)随着纳洛酮在急诊中的广泛应用,其亦可作为AOPP的辅助治疗药物之一,有机磷中毒患者常伴有体内阿片肽释放增多,从而加重呼吸循环抑制。使用纳洛酮可解除其抑制作用,缩短清醒时间以及症状消失时间 [9] 。我们现场给予0.8mg静推后每小时0.4mg静推直至患者清醒。(3)保肝治疗可用葡萄糖醛酸内酯(肝太乐)每次0.5g静滴,每日2次,另外神经营养药物维生素B 1 、B 12 等也应及早应用。

  6 安全转运
    
  经过一系列的院前救治,病情得以稳定,安全转运十分重要,要求救护车备有应有的抢救器械(车载呼吸机、监护仪、洗胃机、吸引器等),同时注意:(1)安全体位:使患者平卧位并将头偏向一侧,防止发生窒息;(2)呼吸道通畅,及时清除呕吐物,解开衣领吸入氧气,对舌后坠者即用舌钳拉住并固定,必要时作气管插管;(3)途中严密观察血压、呼吸、心率、瞳孔等变化。
   
  实施AOPP院前救治与否直接关系到院内救治的难易与转归,提高院前急救的关键是在最短的时间里把最好的医疗设备和最好的医生送到病人身边,在最短的时间里做出必需的诊治,从而获得良好的社会效益和经济效益。但是,也不要过于追求有一定难度的治疗措施。在院前急救中,要以简单、有效、应用方便的措施为主,若确实路途较远,一切措施也可在转运医院途中进行,绝不能因追求院前急救措施的实施而延误转院时机。
    
  参考文献
    
 1 王维展,李雅琴,王岚,等.重度急性有机磷杀虫剂院前系统救治.中国危重病急救医学,2004,16(12):724-726.

    2 卫生部.职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则.上海:上海医科大学出版社,1994,441.

    3 朱士彦,张骥,代燕,等.间断胃部灌洗抢救有机磷农药中毒的疗效观察.临床急诊杂志,2003,4(5):23-24.

    4 贾卫滨,张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.中华内科杂志,2000,39:281.

    5 王聚宏,陈玉,李春华.急性有机磷农药中毒83例抢救体会.临床急诊杂志,2003,4(5):21.

    6 孟令建,李学民,赵秋花,等.切开胃肠冲洗抢救急性重症口服毒物68例.中国危重病急救医学,1999,11(5):309.

    7 杨雨旺,刘勤,张英.急性有机磷农药中毒死亡51例分析.临床急诊杂志,2003,4(3):27.

    8 王汉斌,阮金秀.急性有机磷农药中毒致脏器损害与并发症的防治.中华急诊医学杂志,2001,10(4):285-287.

    9 郭存玲.盐酸纳洛酮在有机磷中毒救治中的作用.纳洛酮的基础研究与临床应用.北京:经济日报出版社,1996,100.    

  作者单位:1 053000哈励逊国际和平医院急救中心河北省衡水市
  
       1 20急救中心
  
       2 053000河北省衡水市中医院

        3 050051河北省人民医院急救中心 

    (收稿日期:2004-11-03)


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