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腰穿持续引流术的临床应用

来源:INTERNET 作者:吕彦锋 田丽芬 张亚滨 2005-7-20
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摘要: 我科自1998年6月~2002年6月,共行腰穿持续引流术79例,取得理想疗效,现报告如下。13d,引流时间3~7d,平均4。2 脑室内积血 19例,男:女=6:13,年龄18~77岁,平均54。引流时间1~12d,平均6。...


我科自1998年6月~2002年6月,共行腰穿持续引流术79例,取得理想疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组79例,男42例,女37例。

1.1.1 蛛网膜下腔出血 12例,男:女=7:5,年龄6个月~68岁,平均38.7岁。手术时机:1~4d,平均2.13d,引流时间3~7d,平均4.5d,痊愈。

1.1.2 脑室内积血 19例,男:女=6:13,年龄18~77岁,平均54.5岁。手术时机:1~4d,平均2.25d;引流时间1~12d,平均6.8d。痊愈14例,好转2例,死亡3例。并发感染1例,脑积水2例。

1.1.3 脑脊液漏 11例,男:女=7:4,年龄16~66岁,平均38.4岁。手术时机:2~9d,平均4.67d;引流时间4~10d,平均5.78d,痊愈。并发感染1例,再漏1例。

1.1.4 颅内压监护 21例,男:女=12:9,年龄10~56岁,平均37.9岁。手术时机:2~11d,平均4.4d;引流时间2~10d,平均7.53d。痊愈14例,好转5例,死亡2例,并发感染2例。

1.1.5 颅内感染 16例,男:女=10:6,年龄18~67岁,平均46.1岁。手术时机:5~13d,平均7.64d;引流时间2~15d,平均8d。痊愈13例,死亡2例,复发1例。

1.2 手术方法 常规腰椎第3、4(L 34 )间隙穿刺,向头侧蛛网膜下腔置入硅胶穿刺管、中心静脉导管或硬膜外麻醉导管3~5cm,引流管接无菌闭式引流瓶,持续引流。

1.3 注意事项 (1)颅内高压病人,为避免术后形成脑疝,可先用脱水剂减低颅内压后再行穿刺,放脑脊液时应谨慎,缓慢 [1] 。(2)穿刺部位有炎症或褥疮时,不宜穿刺。3)穿刺过程中应注意病人脉搏、呼吸、面色等,如出现头痛、呕吐等,应去枕平卧。(4)如鞘内冲洗或用药,需放出等量脑脊液后缓慢均匀注入,冲洗用温生理盐水(37℃左右),使用的药品及浓度应严格按规定执行 [2,3] 。(5)严格控制引流速度及引流量,以免造成颅内血肿,张力性气颅,颅内压过低等。(6)注意是否通畅。不通畅的主要原因有导管打折,位置不当,脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等。(7)尽量缩短引流时间,严格无菌操作,防止逆行感染。

1.4 术后护理 (1)当脑室显著扩大时,如在短时间内引流出大量脑脊液,颅内压突然降低,可使脑皮质塌陷,以致使皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂,引起硬膜下血肿;有时也可由于硬膜塌陷而形成硬膜外血肿。因此,要控制性引流,以保持脑室内压在正常范围 [3] 。(2)引流装置,应高于床头约10~15cm,距侧脑室前角水平约15cm,防止颅内压下降过快或过慢。(3)保持引流管通畅,不可受压,扭曲成角,以免引流不通,出现急性颅内压增高。翻身和操作时,避免牵拉引流管,以防脱管。(4)记录每日脑脊液流出量,根据需要控制引流量(<500ml/24h)。(5)注意脑脊液性状,若术后脑脊液呈红色,常提示有脑室内出血或蛛网膜下腔出血;若脑脊液混浊呈絮状,提示有颅内感染。每天送化验。(6)注意无菌操作,防止逆行感染,及时更换伤口敷料。(7)引流时间不宜超过7d。拔管时先夹闭引流管,以防管内液体逆流入蛛网膜下腔。(8)腰椎蛛网膜下腔置管,约有1/3病人可有腿部不适或轻度神经根痛,拔除导管后,该症状可全部消失 [4] 。(9)应用抗生素,防止颅内感染。

2 讨论

2.1 蛛网膜下腔出血 资料统计报道,蛛网膜下腔出血病人,约40%发生脑血管痉挛,5%~10%并发脑积水 [2] 。早期行腰穿持续引流术 [1,2] :(1)直接有效的控制颅内压。蛛网膜下腔积血引起颅内高压的原因:①血液堵塞蛛网膜粒并使之机化,阻碍脑脊液正常吸收。②软脑膜的纤维性增厚,蛛网膜下腔的粘连和阻塞。③缺血缺氧等引起的脑水肿等。(2)减轻血管痉挛。由于血性脑脊液被置换,积血及其释放物随之流出,降低了浓度,减轻了刺激症状。(3)减少并发脑积水。促进脑脊液循环及分泌吸收功能正常化,减轻了蛛网膜粘连及蛛网膜粒阻塞的机会,降低了并发脑积水的发生率。

2.2 脑室内积血 脑室内积血,少数为原发性脑室出血,多为继发性出血。由于脑室内积血易造成第三脑室和导水管等处梗阻,影响脑脊液的代谢、分泌和吸收,可引起脑水肿、颅内高压、脑组织受压、脑干纵轴下移,影响呼吸中枢,阻断丘脑下部对体温的正常调节,出现不规则呼吸及中枢性高热,病死率高 [5,8] 。脑室内积血在侧脑室穿刺引流,结合尿激酶溶解(出血量较大)的基础上或直接行腰穿持续引流术(出血量较小),配合鞘内冲洗,(1)控制颅内压。(2)置换脑脊液,引流出积血,促进脑脊液循环和代谢正常化,降低脑积水的发生率;解除局部对脑干及丘脑的压迫,降低病死率。

2.3 脑脊液漏 引起脑脊液漏最常见于颅底骨折,少数为开放伤及其它原因所致皮肤瘘。多数可自行永久性愈合,最大危险是逆行性颅内感染引起的脑膜炎,脑脊液漏持续7d以上,脑膜炎发生机会增多。已发生脑脊液漏者,治疗性引流应作首选治疗方法。与Shapiro等 [4] 报道相同。病人处于10°~15°头高位,引流瓶高度与腋中线相平,维持引流量150~350ml/24h [3] ,如仍有脑脊液漏者,可调节其高度至脑脊液漏停止为度,不可引流太快,严密监护,如病情恶化,立即夹闭引流管,使病人平卧位或头低足高位。腰穿持续引流术限制脑脊液漏,促进自愈,缩短病程,减少了感染机会,部分病人可免除行手术修补。

2.4 颅内压监护 动态了解颅内压,本组为颅脑手术后病人。由于一是脑损伤,如脑挫伤、脑缺氧、脑水肿等。二是发生脑室内压力增高,脑脊液静水压使脑室系统扩大,致使约10%重度脑外伤病人术后持续颅内高压。腰穿持续引流术,有效控制颅内压,动态监护,使脑室压力维持在正常水平,消除脑脊液循环和代谢障碍的部分直接因素,避免由于长时间颅内高压,脑室内高压对脑组织造成的进一步损伤,从而减轻致残程度和外伤性脑积水的发生率 [1,3] 。该监护方法操作简便,容易掌握,而且还可通过脑脊液的引流 来进行各种检查和治疗,该监护方法1891年Quincke首创至今,与脑室内压监护(IVP)和硬膜外压力监护(EDP)在影响颅内压相同的条件下,升降趋势完全一致,但受体位改变的影响十分敏感。当病人头部抬高30°时,颅内部分脑脊液流入椎管,颅内压有所缓解,而椎管内静水压上升,这是该监护的一大局限 [10]

2.5 颅内感染 持续引流,鞘内冲洗、置换、用药,缩短治疗时间。颅脑损伤后,如并发感染,性质是十分严重的。感染多见于开放伤,有些闭合伤也可由于无菌操作不严或经颅外感染途径引起感染。血脑屏障伤后约30min通透性即增加,通透性改变,可使药物容易进入脑内,但随着伤情恢复,炎症的控制,血脑屏障的重建,药物透过血脑屏障的比率下降,将影响治疗效果的巩固 [1,2] 。腰穿持续引流,鞘内冲洗,鞘内用药,不受血脑屏障影响,可有效置换炎性脑脊液,维持脑内较高药物浓度(严格控制药物浓度),达到治疗和巩固目的。

参考文献

1 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社,1994,99,405-435.

2 薛庆澄.神经外科学,第五版.天津:天津科学技术出版社,1992,435-440.

3 段国升,朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社,1994,61.

4 李宝民,张纪,张远征.腰穿蛛网膜下腔持续引流治疗脑脊液漏.中华神经外科杂志,1993,33:424.

5 赵继宗,王忠诚,梁进军.脑室内出血.中华神经外科杂志,1991,1:8.

6 赵卫忠,张文科.继发性脑室出血的治疗.中华神经外科杂志,1995,1:52.

7 张指文,陈荷红.外伤性脑室出血.中华神经外科杂志,1996,12:183-184.

8 方乃成,陈祝华,杜国森.大口径多孔引流管装置加尿激酶灌注治疗创伤性脑室内出血.中华神经外科杂志,1996,12:136.

9 沈建康,王健.腰穿持续引流的临床应用.中华神经外科杂志,1996,5:181.

10 姜启周,王卫民.腰穿持续脑脊液压力监护的临床观察.中华神经外科杂志,1996,11:365-366.

作者单位:050051河北省石家庄市中医院神


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