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医院医保查询分析系统的设计

来源:INTERNET 作者:张 锋 2005-7-20
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摘要: 同时通过医保机构与医疗机构的相互制约,抑制过快的医疗支出增长,减少医疗资源的浪费。我市实行城镇职工基本医疗保险制度已近3年,在这几年的努力下,我院医保工作一直运转得比较正常,几次医保政策调整,医院信息系统都实现了平稳过渡。随着医疗保障体制改革的深入,医保收入已经成为各医院收入来源的一个重要的组成部......


    建立城镇职工基本医疗保险制度,是我国医疗保障体制的重大改革。这一制度,通过个人帐户和社会统筹相结合的方式,保障广大职工的基本医疗;同时通过医保机构与医疗机构的相互制约,抑制过快的医疗支出增长,减少医疗资源的浪费。

我市实行城镇职工基本医疗保险制度已近3年,在这几年的努力下,我院医保工作一直运转得比较正常,几次医保政策调整,医院信息系统都实现了平稳过渡。随着医疗保障体制改革的深入,医保收入已经成为各医院收入来源的一个重要的组成部分,而医疗保障体制改革的重点又是医疗费用的控制,因此有必要建立一个医保查询系统,向医院各级领导、职能部门提供更全面、更系统、更实用的网上信息服务。

1 系统特点

与原有HIS软件数据充分共享,数图共存、直观明细,实时查询与回朔性查询并存,随时可查询医保的即时信息和任意时段的信息,使医院各级领导、职能部门能及时掌握全院医保医疗工作信息。

2 系统功能

2.1 医保收入和工作量查询 主要是对医院总的医保工作进行汇总统计、构成分析和对比分析,用各种图表形象、直观地表达出来,使医院领导能正确分析和正确掌握医院医保情况,作出正确的决策。

2.1.1 医保收入查询 初始数据为当天的即时收入信息,包括医保收入总计、门诊医保收入合计和病房医保收入合计,也可查询指定任意时段内的医保收入。进一步可进行明细查询,门诊可查询各药房的医保药品收入和门诊各科医保检疗项目收入,最终可查到单个门诊医保病人的收入明细;病房可查询各病区医保收入,包括该病区的药品收入、处置费收入、药品费比例和占全院总药品费比例。构成分析是用三维饼图分别表示收入总计、门诊合计和病房合计中各种费用类别的构成比例;对比分析则以月、季、年或指定任意时段为对比条件,以三维柱形图列出两个条件内的收入汇总的对比情况。

2.1.2 医保工作量查询 初始数据为当天的即时工作量信息,包括门诊医保处方张数和收据张数,病房医保入出院人数和在院人数,也可查询指定任意时段内的医保工作量。进行明细查询,门诊可列出每个收费员的工作量即收据张数,每个门诊医生的工作量即处方张数和该医生所开处方药品明细;病房可查到当前查询条件下各病区入出院和在院的医保人数。对比分析则以月、季、年或指定任意时段为对比条件,以三维柱形图列出两个条件内门诊或病房工作量的对比情况。

2.2 医保病人病房收入查询 病房医保收入查询主要列出各病区的医保病人的人数、总医疗费用、药品费用、药品费比例、自理药品费、自理药品比例、检疗费、检疗费比例、自理检疗费和自理检疗费比例,并可逐步点击进入明细查询单个病区内各医保病人的住院日、总费用、药品费及药品费比例等,最终查询到单个医保病人的详细费用;可按在院医保病人和指定任意时段内的出院医保病人查询。使医院各级管理者可以及时了解情况,在确保医疗质量的基础上制定策略,控制超高的药品费比例和医保病人的自理费用比例,提高医院在医保业务上的竞争力。

2.3 医保病人费用分析 费用分析主要列出指定病区的各医保病人的住院天数和各项费用包括总费用、自理费用、统筹费用、救助金额、公务员补助金额和该病人的结算定额以及定额余额即统筹与结算定额之差,并可点击查询单个医保病人的详细费用。按在院医保病人和指定任意时段内的出院医保病人查询,可对当前费用信息和历史费用信息分别进行分析。医院各级主管可以作出决策,在确保医疗质量的基础上控制医保病人的医疗费用,既减轻了医院的损失,又降低了医保医疗费用。

2.4 职工医保查询 查询本院职工的住院和费用信息,包括住院天数、所在病区、总费用、自理费用、统筹费用、结算定额、救助费用、公务员补助费用,点击可查询每个住院职工的详细费用。可按当前在院职工和指定任意时段出院职工查询。

2.5 医保使用贵重药品和特殊项目 列出一天一种药品或一个检疗项目费用大于指定金额的在院医保病人,可查询病人详情和所用贵重药品和特殊项目明细。

2.6 医保药品和检疗项目查询 包括当前在医保范围内的药品和检疗项目明细,其中医保药品主要包括药品名、别名、单位、产地、单价、自理比例、医保药品类别和医保上传代码等;医保检疗项目包括项目名、别名、单位、单价、费用类别、自理比例和医保上传代码等。

3 系统效果

服务于医院信息系统,与原有综合查询系统配套使用,丰富和完善了综合查询功能。随时为医院面对竞争激烈的医保市场环境,强化自身管理水平,提高决策 的科学性,降低成本,控制医保医疗费用,增强效率,提供即时、全面的医保信息需求。

作者单位:213003南京医科大学附属常州市第二人民医院

(收稿日期:2003-08-15)

(编辑秋 实)


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