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腘动脉扩大内侧入路应用解剖及其闭合损伤应用

来源:齐鲁医学杂志 作者:王志杰,窦榕榕,褚言琛 2011-6-30

摘要: 【摘要】 目的探讨通过扩大内侧入路治疗闭合性腘动脉损伤的效果。方法在10例红色乳胶灌注的成人下肢标本上,仰卧位解剖观察腘动脉与周围结构的关系,确认腘动脉的扩大内侧入路及其毗邻关系。对12例闭合性腘动脉损伤病人,通过扩大内侧入路进行治疗。结果通过扩大内侧入路可以有效显露腘动脉全长、腘动脉分支及股动脉......


【摘要】  目的探讨通过扩大内侧入路治疗闭合性腘动脉损伤的效果。方法在10例红色乳胶灌注的成人下肢标本上,仰卧位解剖观察腘动脉与周围结构的关系,确认腘动脉的扩大内侧入路及其毗邻关系。对12例闭合性腘动脉损伤病人,通过扩大内侧入路进行治疗。结果通过扩大内侧入路可以有效显露腘动脉全长、腘动脉分支及股动脉腘动脉延续处,并且清楚地观察腘动脉的邻近结构。12例病人均通过扩大内侧入路显露并治疗损伤的腘动脉,同时在无需变换体位的情况下完成并发的其他骨科损伤治疗。术后随访10个月,损伤肢体功能均正常。结论扩大内侧入路是治疗闭合性腘动脉损伤的理想手术入路。

【关键词】  腘动脉;尸体解剖;创伤和损伤;治疗结果

 ObjectiveTo assess the clinical application of enlarged medial approach to popliteal artery for its closed trauma.  MethodsOn 10 lower-limb samples of adult cadavers perfused with red emulsion, the relation of popliteal arteries and their surroun  ding structures with enlarged medial approach were observed. The approach was applied for 12 patients with closed popliteal artery injury.ResultsThe total length of popliteal artery, its branches and femoral-popliteal stretch, as well as its surroun-ding structures were fully exposed through the enlarged approach. The 12 patients with popliteal artery trauma were operated on through this approach, and, meanwhile, other complicated injuries managed with no needs of changing the body position. Post-operatively, the function of injured extremity was normal.ConclusionEnlarged medial approach is an ideal way of surgery for closed popliteal artery trauma.

  [KEY WORDS]popliteal artery; autopsy; wound and injury; treatment outcome

  闭合性腘动脉损伤是临床常见的疾病,这种损伤多见于闭合性膝关节周围骨折、膝关节后脱位。腘动脉损伤是下肢动脉损伤中临床治疗效果最差者,选择正确的手术入路有助于充分暴露损伤部位,缩短手术时间,从而提高手术效果。2000—2004年,我科通过扩大内侧入路对12例闭合性腘动脉损伤进行处理,取得了较好的疗效,现报告如下。

  1应用解剖

  随机抽取10例红色乳胶灌注的成人下肢标本,仰卧位,对腘动脉扩大内侧入路的层次、腘动脉与周围结构的毗邻关系进行详细解剖观测。股动脉穿过收肌腱裂孔到腘窝,移行为腘动脉,腘动脉在腘窝内走行在最前方,其后方为腘静脉,腘静脉自上而下从腘动脉的后外侧转到其后侧,在进入比目鱼肌腱弓处位于腘动脉的内侧,胫神经自上而下逐渐靠近并走行于腘静脉的后侧。在内侧,分别有缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌内侧头覆盖于腘血管神经束的表面。向上,切开收肌腱裂孔可以暴露股动脉;向下,切开比目鱼肌腱弓可以暴露胫后血管神经束。在腓肠肌内侧头股骨起点以下约2 cm处发自腘血管和胫神经的腓肠肌内侧头血管神经束进入该肌。在腘肌下缘,腘动脉分出胫前动脉(图1)。①腘动脉;②腘静脉;③胫神经;④腓肠肌内侧头供应血管;⑤腓肠肌内侧头;⑥半膜肌;⑦半腱肌;⑧股薄肌;⑨缝匠肌;⑩跖肌腱;比目鱼肌。图1腘动脉及其毗邻结构

  2临床应用

  2.1一般资料

  本组病人共12例,男11例,女1例;年龄23~52岁,平均35岁。其中,闭合性股骨远端骨折并腘动脉损伤6例,闭合性胫骨近端骨折并腘动脉损伤4例,闭合性膝关节后脱位并腘动脉损伤2例。损伤到手术时间2~6 h,平均4.5 h。

  2.2手术方法

  硬膜外麻醉,仰卧位,患肢外旋,用软垫将膝关节屈曲在30°位。切口始于大腿远端缝匠肌前方,过膝关节后内侧缘,继续沿胫骨内后缘向下,术中可根据具体需要向上下扩大切口。依次切开皮肤、皮下组织,显露缝匠肌远端、股薄肌远端、半腱肌远端、半膜肌远端,分别将其切断,缝线向两侧牵开,暴露腓肠肌内侧头并从股骨远端切断,向后牵开切断的腓肠肌内侧头即可显露腘血管及胫神经。通过扩大内侧入路暴露腘动脉,找到损伤处,根据损伤情况,分别行腘动脉直接修补(4例)或大隐静脉移植术(8例),修复切断的缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌以及腓肠肌内侧头。对于骨折分别进行内固定。

  2.3术后处理

  术后下肢石膏外固定,常规应用扩血管、溶栓、抗凝药物和抗生素,其中罂栗碱30 mg 每天2 次肌注,低分子右旋糖酐500 mL每天2次静脉滴注,生理盐水50 mL+肝素50 mg每小时4 mL静脉滴注。同时,肢体予以保温。密切观察病人的肢体温度和血运情况。

  2.4治疗结果

  12例病人肢体血液循环均恢复正常,均予以随访,随访时间平均10个月,病人肢体功能均正常。

  3讨论

  腘动脉紧贴股骨腘面和胫骨平台后唇突起,与腘静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内,而腘动脉侧支如固定线一般,使腘动脉环抱膝关节,位置较为固定,故膝部创伤易并发腘动脉损伤,而腘静脉侧支少,迂回性相对大,损伤机会少。由于腘动脉侧支细小,侧支循环不丰富,一旦损伤后易发生肢体坏死。而结扎腘动脉的截肢率更是高达72.5%~100%[1]。HARRELL等[2]报道,膝部骨折腘动脉损伤的发生率为3%, 膝关节脱位腘动脉损伤的发生率为16%。

  腘动脉损伤的手术入路有后入路、股腘动脉连接处局限的内侧入路、腘动脉远端局限的内侧入路和腘动脉后侧入路。其中,股腘动脉连接处局限的内侧入路可以显露股动脉腘动脉延续处,腘动脉远端局限的内侧入路可以显露位于胫骨后方的腘动脉,以上两种入路都是局限的腘动脉入路,分别只能显露腘动脉的近端或远端[3]。

  目前临床上广泛使用的是腘动脉的后侧入路,该入路的优点是无需切开肌肉或肌腱,神经血管的结构相对表浅[3]。然而,此入路有以下缺点[4]:①不易控制股动脉;②病人需取俯卧位,伴有其他骨科损伤时,需要变换病人的体位来处理骨科损伤;③不利于韧带、骨结构的修复;④手术需通过胫神经及其分支等重要结构。

  扩大的腘动脉内侧入路可显露腘动脉的全长、腘动脉的远侧分支以及近侧的股动脉腘动脉延续处,对由膝关节周围骨折或关节脱位造成的腘动脉损伤,特别是对于闭合性损伤,术前难以确定腘动脉的具体损伤部位的病例尤其有价值。除此以外,还有以下优点:①仰卧位,易于处理多发伤;②可避开神经结构;③可以通过这个切口同时处理骨折;④可延长作为筋膜间室切开减压的切口[4]。

  对于闭合性腘动脉损伤伴发的膝关节周围骨折,在损伤6 h内均可以与动脉损伤同时处理,进行切开复位内固定。股骨内髁或胫骨内侧平台骨折,可以通过与腘动脉扩大内侧入路同一切口进行内固定,其他处的骨折无需变换体位,选择合适的切口进行处理即可。

  使用该入路进行手术时应该注意:在暴露损伤部位的过程中要保护大隐静脉、隐神经,在切断腓肠肌内侧头时要注意保护其营养血管和神经;在发出胫前动脉处,腘动脉比较固定,而且此处腘静脉与腘动脉关系较为紧密,在此处进行操作时,一定要仔细,否则容易损伤血管;在比目鱼肌腱弓处胫神经与血管关系密切,在需要切开比目鱼肌腱弓时,一定要注意保护胫神经。

【参考文献】
   \[1\]KUANG Y, HOU C L, CHEN A M, et al. Eleven cases of closed popliteal artery trauma\[J\]. Orthop J Chin, 2001,8(10):978-979.

  \[2\]HARRELL D J, SPAIN D A, BERGAMINI T M, et al. Blunt popliteal artery trauma: a challenging injury\[J\]. Am Surg, 1997,63(3):228-233.

  \[3\]LIU M, YANG K P. Atlas of surgical exposures of the upper and lower extremities\[M\]. Xi′an: World Publishing Corp, 2003:332-343.

  \[4\]MUSCAT J D, ROGERS W, CRUZ A B, et al. Arterial injuries in orthopedics: the posteromedial approach for vascular control about the knee\[J\]. J Orthop Trauma, 1996,10(7):476-484.

  


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