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脑血管病病人并发高钠血症的原因分析与护理

来源:齐鲁医学杂志 作者:李媛,于霞,崔永志 2007-4-26
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摘要: [关键词] 脑血管意外。高钠血症。护理 脑血管病病人并发高钠血症是神经内科的急重症,病死率极高,预后不良。由于高钠血症的临床表现复杂、无特异性,又易被原发病症状所掩盖,很容易被漏诊、误诊而延误治疗。...


  [关键词] 脑血管意外;高钠血症;原因;护理

  脑血管病病人并发高钠血症是神经内科的急重症,病死率极高,预后不良。由于高钠血症的临床表现复杂、无特异性,又易被原发病症状所掩盖,很容易被漏诊、误诊而延误治疗。如能及时发现,积极治疗护理,可大大降低病死率。2001年6月~2005年6月,我院收住院脑血管病并发高钠血症病人27例,现将护理体会总结如下。

  1 临床资料

  27例病人中,男17例,女10例;年龄51~89岁。其中脑出血8例,脑梗死19例。既往有高血压病史21例,脑梗死病史3例,均无糖尿病、肾病史。入院后均给予200 g/L甘露醇125 mL每6~12 h静脉滴注1次。发病3 d内并发高钠血症11例,发病1周后并发高钠血症16例,血清钠> 145 mmol/L ,血浆渗透压>320 mmol/L。一经诊断,立即停用脱水利尿剂,给予积极补液,纠正电解质紊乱,预防并发症等处理。结果:死亡4例,转科7例(转肾内科病房,随访死亡4例),好转出院16例。

  2 原因分析

  (1)机体应激反应及下丘脑功能失调。脑血管病急性期并发的高钠血症可能是一种独立的神经源性高钠血症。由于血管闭塞和血肿的压迫,导致局部或全部脑组织水肿,脑结构移位等病理改变,刺激和压迫下丘脑、间脑,引起功能紊乱,继发抗利尿激素分泌不足;或上述病变引起的下丘脑-垂体后叶功能障碍,致神经源性高渗透压症。(2)水的摄入量不足。脑外伤、脑血管疾病等致口渴中枢功能障碍或渗透压感受器不敏感,缺乏主动饮水;神志障碍时或脑出血急性期、并发应激性溃疡时限制饮食,导致水的入量严重不足。(3)机体失水过多。大剂量反复应用甘露醇等渗透性脱水剂,水的丢失大大超过钠盐的丢失;昏迷鼻饲病人长期鼻饲高蛋白流质饮食等所致的溶质性利尿;部分高热的病人,体温高,持续时间长,经皮肤失水增多;颅内压增高引起的剧烈频繁的喷射性呕吐,又未能及时补充液体;气管切开及应用呼吸机的病人、喘息状态、过度换气可使肺呼出水分增多2~3倍;自主神经功能紊乱大汗淋漓的病人;缺水致醛固酮分泌增多,进一步加重钠潴留;继发肾脏调节水、电解质的功能障碍等。(4)心肺复苏或抢救时输入过多的碳酸氢钠注射液。

  3 护理体会

  3.1 积极补液 尽量给予胃肠道补液,占总补液量的1/3~1/2。不足部分或中重度失水需经静脉补充。低渗溶液可使血浆渗透压下降较快,可能诱发脑水肿,并有可能出现溶血反应,故主张先用等渗氯化钠溶液。如治疗前已出现休克,尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正,在输注1 000~2 000 mL生理盐水后血浆渗透压>350 mmol/L,血钠>155 mmol/L,可考虑输注6 g/L氯化钠低渗溶液。补液速度宜先快后慢,重症者开始4~8 h内补入液体总量的1/3~1/2,余在24~48 h补完。当血浆渗透压降至330 mmol/L时,再改输等渗溶液。同时可静脉滴注200 g/L清蛋白,以适当提高血浆胶体渗透压,防止血浆水分的转移,减轻脑水肿。本组病人除2例死亡外,余均在4 d内纠正高渗状态,2例出现脑水肿,无溶血反应发生。

  3.2 注意补钾 由于严重脱水,可使血钾浓度正常和偏高,但机体内钾总量显著减少,因此要注意补钾。轻者鼓励进食含钾高的食物或口服药物补钾。严重病例需静脉补钾。注意监测血钾、钠、氯、二氧化碳结合力、肾功能、血浆渗透压等,注意观察动态变化。

  3.3 严密观察病情变化 观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤弹性、尿量的变化,准确记录24 h出入量,必要时心电监护。轻度病人临床表现不明显;中度高钠血症主要呈脑细胞脱水的临床表现,病人烦躁、头晕、乏力等;重度病人脑细胞脱水严重,脑组织充血,神经细胞裂解,以神经精神症状为主,如神志恍惚、烦躁不安、躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥等,同时伴有失水的固有表现,如口渴、口干、吞咽困难、声音嘶哑、心率加快,皮肤出汗减少、干燥及皮肤弹性下降。当失水量达15%时,病人可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭、急性肾衰竭。高钠血症与脑血管病的神经系统表现无特异性,很容易混淆,所以一旦出现与原发病不符的症状体征,如原发病灶无加重甚至好转的情况下昏迷加深,或神志清者出现烦躁或昏迷,要仔细观察,及时查电解质。由于血液浓缩,血液黏稠度增高,再梗死的危险性增加,要注意预防。肾脏功能损害是最常见并发症,本组病人有9例出现肾衰竭,4例死亡。
  
  3.4 急性脑血管病病人的一般护理 ①脑出血急性期和静脉输注低渗液体时要绝对卧床,有烦躁等精神症状的病人要注意安全,避免外伤。神志清者做好心理护理及健康教育,取得病人配合。②做好基础护理,预防并发症。保持呼吸道通畅,预防肺部感染。机体缺水,痰液黏稠,不易咳出,要按时叩背,及时吸痰,可用生理盐水 20 mL 加庆大霉素 8 万单位加糜蛋白酶 5 mg 超声雾化吸 入,每天2~4次。必要时气管切开。预防褥疮、泌尿系感染的发生。做好口腔护理,缺水致唾液分泌减少,唾液黏稠,易形成痰痂,轻者致口腔溃疡、感染,重者导致窒息。要及时清除口腔内分泌物、异物。③高热病人给予物理降温,每4 h测体温一次。体温中枢神经细胞脱水,会出现脱水热,补液后体温会下降。如为感染引起的高热,可根据细菌培养结果和药物敏感试验选择抗生素。④对瘫痪肢体应早期进行被动运动及按摩,防止关节畸形及肌肉萎缩,预防深静脉血栓 形成。保持肢体功能位。可配以中医的推拿,通过刺激经络、穴位而起作用。⑤饮食指导,给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,减少钠盐摄入。

  (本文编辑 马伟平)

  (青岛大学医学院附属医院康复医学科,山东 青岛 266003)


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