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腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿36例诊治体会

来源:齐鲁医学杂志 作者:张兴增,尹承栋 2007-4-26
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摘要: [关键词] 胆囊切除术。腹腔镜。胆囊结石病。嵌顿1999年1月~2005年1月,我院对768例胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除术(LC),术中发现胆囊管结石嵌顿36例,均采用胆囊管切开取石,手术顺利,效果满意。...


  [关键词] 胆囊切除术;腹腔镜;胆囊结石病;嵌顿  

  1999年1月~2005年1月,我院对768例胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除术(LC),术中发现胆囊管结石嵌顿36例,均采用胆囊管切开取石,手术顺利,效果满意。现将其诊治体会报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组病人36例,男16例,女20例;年龄36~76岁,平均48.6岁。全组病例术前均经超声检查证实为胆囊结石,无胆总管扩张。术前检查无黄疸,无转氨酶升高,无严重心、肺、脑疾患。术中均见胆囊管扩张,其中直径0.4~0.7 cm者21例;0.8~1.0 cm者15例。

  1.2 手术方法 常规气管插管全麻,建立CO2 气腹。术中对肿大且张力高的胆囊先行减压,放出部分胆汁,并仔细分离解剖Calot三角,在分离出胆囊管后,对于胆囊管结石嵌顿距胆总管 0.5~ 1.5 cm且胆囊管扩张不明显者14例,按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管;对胆囊管结石嵌顿距胆总管小于 0.5 cm 的22例,在尝试将结石推入胆囊壶腹失败后,将胆囊颈、胆囊管纵向剖开,取出结石,胆囊管用中号或大号钛夹夹闭。如胆囊管扩张明显则用圈套器结扎,或用钛夹阶梯施夹,或用丝线缝扎闭合胆囊管;如胆囊炎症水肿明显,术中渗血较多,用生理盐水冲洗胆囊窝及上腹部后,适当放置腹腔引流管引流。本组置管引流4例,分别于术后第2、3天在确定无引流液及胆漏后拔除。

  1.3 结果 本组36例手术时间为40~120 min,平均60 min,无1例中转开腹,无胆漏、胆汁性腹膜炎、胆管损伤等严重并发症发生。术后住院3~5 d,平均3.8 d。随访3月~2年,无1例出现胆管狭窄。

  2 讨论

  目前LC已经成为胆囊良性疾患的首选治疗方法[1]。据文献报道,胆囊管末端炎性病变是LC术中即刻中转开腹的重要原因之一,也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊切除术后残留病变等的重要原因[2~5]。如何降低其并发症发生率及术中中转开腹率,我们的体会如下。

  2.1 术前充分估计处理胆囊管嵌顿结石的难度 LC中常规用1~2枚中号钛夹平行夹闭胆囊管残端即可。但存在胆囊管嵌顿结石时处理起来就有一定困难。这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度心中有数。①术前 常规做B超、肝功能检查,询问有无黄疸史,必要时做ERCP检查。本组28例经B超检查证实为胆囊管结石并嵌顿;8例经CT及ERCP检查证实为胆囊管结石。②术前、术中了解和(或)估计胆囊管的粗细,认真阅读B超报告对胆囊大小、胆总管有无扩张的描述,术中根据胆囊是否肿大、Calot三角炎症情况及胆总管是否扩张进一步判断胆囊管的粗细。本组术前、术中发现胆囊管直径0.4~0.7 cm者21例; 0.8~ 1.0 cm者15例。③胆囊管结石嵌顿、胆汁排出受阻、胆囊炎症明显、胆囊壁增厚,均可伴有胆囊管增粗。

  2.2 正确暴露胆囊及Calot三角,准确辨认胆囊管结石及其位置 正确暴露胆囊及Calot三角是LC手术成功的关键,也是减少并发症的关键。在分离三角区时最好先从胆囊壶腹部开始分离后三角,再从前三角分离胆囊管及胆囊动脉。三角区纤维化粘连时,应耐心仔细地剥离胆囊管;严格遵循“辨-切-辨-切”四字程序:先辨清胆囊管、胆总管及其汇入处;再分离胆囊三角,剥离胆囊管;然后,再辨别胆囊管是否有结石嵌顿,并辨别胆总管内有无结石;最后,根据胆囊管结石的位置行胆囊管剖开取石,夹闭胆囊管并常规切除胆囊,完成手术。如胆囊管嵌顿结石距胆总管汇入处距离小于 0.5 cm ,则顺次剖开取石、夹闭胆囊管残端并切除胆囊;如距离在0.5~1.5 cm之间则依次夹闭胆囊管近心端、剖开取石、切除胆囊。

  2.3 预防胆总管损伤及肝管损伤 胆总管损伤是LC手术的致命性并发症,且发生率明显高于开腹胆囊切除术。文献报道,LC所致胆管损伤的发生率高达0.23%~2.8%[2],将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因[3,4]。胆囊大小形态随炎症情况而改变,在Calot三角炎症水肿时,分离胆囊管一定要沿着胆囊壶腹方向向胆囊管纵行分离,在确定“三管一壶腹”(胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹)的关系后再结扎或夹闭胆囊管。此外要注意胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异,以免损伤右肝管,如Calot三角呈致密粘连或冰冻样粘连,而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时,中转开腹不失为一种预防损伤的积极措施。

  2.4 术后腹腔置管引流 张震波[6]报道,LC手术后置管引流可减少术后发热的时间和程度,并可作为有无出血及胆漏的观察窗口,大大提高LC手术的安全性。本组病人在腹腔镜下行胆囊管剖开取石后常伴有局部的胆汁污染。尽管术中局部予以生理盐水冲洗干净,术毕时,仍建议留置腹腔引流管引流,以减少术后并发症,并可及早发现胆漏。

  [参考文献]

  [1] 胡 三元.腹腔镜临床诊治技术[M]. 济南:山东科学技术出版社, 2002:72-73.

  [2] 陈 晓东. 腹腔镜胆囊切除术中转剖腹的原因分析[J].肝胆胰外科杂志,1999(11):21.
 
  [3] 保 红平,方登华,高瑞冈,等. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J].肝胆外科杂志,2001(9):432.
 
  [4] 陈 羽,高瑞冈. 腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析(附236例报告)[J].中国内镜杂志,2003,9:46.
 
  [5] 石 景森. 努力提高胆囊残留病变的防治水平[J].中华肝胆外科杂志,2002,8:451.
 
  [6] 张 震波. 腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中国实用外科杂志,2001,21:112.

  (本文编辑 黄建乡)

  (东阿县人民医院普外科,山东 东阿 252201)


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