肺栓塞48例临床分析

来源：齐鲁医学杂志作者：王新梅，周晨虹，迟星云，王春亭打印本文放入收藏夹收藏到新浪

摘要：近年来随着对肺栓塞（PTE）认识水平及诊断水平的提高，肺栓塞的检出率正逐年提高，但该病临床表现多样化，无论症状或体征对急性肺栓塞的诊断均缺乏敏感性和特异性，极易误诊和漏诊。本文总结我院及山东省立医院1998年10月～2004年12月临床确诊病例48例，就其临床表现及诊断总结报告如下。1 临床资料1。PTE诊断依据2001年......

近年来随着对肺栓塞（PTE）认识水平及诊断水平的提高，肺栓塞的检出率正逐年提高，但该病临床表现多样化，无论症状或体征对急性肺栓塞的诊断均缺乏敏感性和特异性，极易误诊和漏诊。本文总结我院及山东省立医院1998年10月～2004年12月临床确诊病例48例，就其临床表现及诊断总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组48例中, 男27例，女21例；平均年龄(56.0±22.5)岁；PTE诊断依据2001年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞的诊断与治疗指南（草案）［1］，均经肺CT、肺通气灌注扫描，CT肺动脉造影（CTPA）三项检查之一确诊。危险因素或基础疾病：深静肺血栓形成(DVT)30例，慢性心肺疾病19例，外科手术或下肢创伤15例，卧床超过3 d或活动少8例，恶性肿瘤6例，肾病综合征4例，肥胖3例。

　　1.2 临床表现

　　临床症状：胸闷、气短40例，胸痛17例，咯血或血痰9例，晕厥7例，心悸10例。体征：发热22例，下肢肿胀17例，肺动脉瓣区第二心音亢进11例，肺底湿啰音10例，紫绀８例。

　　1.3 其他检查

　　血气分析：PO2≤10.67 kPa 39例，PCO2≤4.67 kPa 45例，PaO2≥2.67 kPa 45例。48例病人D二聚体定量在发病时间窗内500～920 μg/L。48例病人均行心电图检查，窦性心动过速21例，非特异性STT改变16例，完全或不完全性右束支传导阻滞9例，电轴右偏4例，典型肺栓塞改变5例，肺型P波2例，17例心电图正常。18例行心脏彩超检查，肺动脉高压11例，右心室扩大5例。10例行下肢血管多普勒检查，6例示DVT。36例行胸部X线检查，23例异常，其中斑片状影12例，少量胸腔积液7例，一侧肺动脉增宽4例。23例行肺CT检查，20例异常，其中斑片状影15例，胸腔积液9例。19例行CTPA检查，均证实存在肺动脉及一侧下肢DVT。29例行肺通气灌注扫描检查，高度可疑20例，中度可疑7例，低度可疑2例。

　　1.4 治疗与转归

　　48例中2例于做完肺CT检查后猝死，9例行尿激酶溶栓治疗，继以肝素和华法令抗凝治疗，余37例均行肝素和华法令治疗，上述病例治疗后好转出院。

　　2 讨论

　　尽管PTE的检出率正逐年提高，但其漏诊率和误诊率仍较高，尤其在设备、技术力量水平不是很高的基层医院。尽管已经发现了很多的危险因素，并在一定人群中采取了有效预防措施，但肺栓塞的发病率仍逐年增加［2］。国际上大样本前瞻性调查研究证实，医师对PTE病人临床症状的正确评估对PTE诊断有预测价值。通过症状评估，临床上高、中、低度怀疑PTE的病人，最终确诊为PTE的分别为68%、30%、9%［3］。本组病例显示，胸闷、活动后气短即呼吸困难为最常见症状，其次为胸痛，咯血，晕厥。肺栓塞中劳力型呼吸困难的特征与劳力型心绞痛不同，与心力衰竭的呼吸困难也不同，详细询问病史和查体不难区别。晕厥也是肺栓塞的常见症状，由一过性脑缺血、低氧引起，有时是肺栓塞的惟一症状。本组病例中1例男性病人既往健康，因持续胸闷入院，心电图示广泛导联ST段轻度压低，误诊为不稳定型心绞痛。1例女性病人，反复发作晕厥，短暂抽搐，脑电图和脑CT检查正常，误诊为一过性脑缺血发作，上述2例病人于发病24 h肺CT检查确诊后猝死。

　　欲提高PTE的诊断率，诱因或危险因素的探寻非常重要。DVT的三大因素为静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。公认的下肢DVT的危险因素为：年龄大于40岁，长期卧床，肿瘤，创伤和（或）骨折，手术，肥胖，静脉曲张，心力衰竭，脑卒中，糠尿病，肾病综合征，长期留置中心静脉导管，口服避孕药等。本组病例危险因素有创伤，骨折，手术，慢性心肺疾病，恶性肿瘤，肾病综合征，肥胖，长时间制动。有研究表明，肺栓塞70%~90%来源于DVT，而DVT病人中50%将发生PTE［4］，因此，现在已经将肺栓塞和DVT统称为静脉血栓症(VTE)，而肺栓塞和DVT是同一疾病的两种临床表现。本组30例存在下肢深静脉血栓（2例猝死病人尚未行下肢血管检查），与上述资料相符。因此，详细询问病史及查找危险因素对PTE诊断非常重要。

　　D二聚体定量对PTE诊断的灵敏度达92%~100%，但其特异度较低，约为40%~43%［1］。它对PTE主要是排除诊断价值，即若D二聚体定量<500 μg/L基本可排除PTE，但若>1 000 μg/L也往往不考虑PTE，可能是严重感染、大手术、严重心力衰竭等。本组病例阳性率100%，定量范围500~920 μg/L，符合PTE诊断。

　　心电图是简便、可重复性检查方法，在基层医院中其诊断和鉴别诊断的价值尤为突出。本组病例窦性心动过速占44%，非特异性STT改变占33%，提示我们有危险因素的病人如果心电图出现与发热、低氧不一致的窦性心动过速或非特异性STT改变，应考虑PTE的可能。

　　近年来CTPA越来越被医生、病人接受。有专家建议将CTPA作为一线诊断方法，经通气血流显像及静脉造影后不能确诊的可疑病人应行CTPA。它能明确栓塞部位及大小，对治疗有指导意义。

　　总之，为了进一步提高诊断率，我们应加强肺栓塞的诊断意识，熟悉肺栓塞的危险因素，掌握其临床特点，尤其是临床表现的非特异性，及时行必要的辅助检查，以便早确诊，早治疗。

　　［关键词］肺栓塞；诊断；治疗学

　　［参考文献］

　　［1］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志, 2001,24:259264.

　　［2］HEIT J A, MELTON L J, LOHSE C M, et al. Incidence of venous thrombomholisre in nospitailzed patients versus community residents［J］. Mayo Clink Proc, 2001,76:110211110.

　　［3］MINIATI M, PISTOLESI M, MARINI C, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: result of the prospective investigative study of acute pulmonary emoblism diagnosis (PISAPED)［J］. Am J Respir Crit Care Med, 1996,154:13871393.

　　［4］SILVERSTEIN M D, HEIT J A, MOHR D N, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 215year populationbased study［J］. Arch Intern Med, 1998,158:585593.

　　（本文编辑厉建强）

　　［作者简介］王新梅(1969), 女，主治医师，山东大学在职研究生。

　　（青岛市第九人民医院呼吸科，山东青岛 266002; 山东省立医院ICU）

发布日期：2006-12-20

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