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王力宁教授治疗痰湿质患儿外感咳嗽经验

来源:《中医儿科杂志》 作者:张磊 2008-12-28
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摘要: 【摘要】 介绍王力宁教授应用麻杏二陈汤治疗痰湿体质患儿外感咳嗽的经验,并附案例以资验证。 【关键词】 痰湿质 外感咳嗽 王力宁 王力宁教授是广西著名中医儿科名家,从医30余载,治学严谨,用药审慎,组方严谨,重视辨别小儿体质,善用辨证理论指导儿科临证,在防治儿科肺系疾病方面积累了丰富的临......


【摘要】  介绍王力宁教授应用麻杏二陈汤治疗痰湿体质患儿外感咳嗽的经验,并附案例以资验证。

【关键词】  痰湿质 外感咳嗽 王力宁

    王力宁教授是广西著名中医儿科名家,从医30余载,治学严谨,用药审慎,组方严谨,重视辨别小儿体质,善用辨证理论指导儿科临证,在防治儿科肺系疾病方面积累了丰富的临床经验,尤其对小儿咳嗽的辨治独具匠心。笔者有幸随师临诊,获益匪浅,现将王教授运用麻杏二陈汤(炙麻黄、杏仁、细辛、陈皮、茯苓、法半夏、僵蚕、射干、莱菔子、甘草)加减辨治痰湿质小儿外感咳嗽的经验介绍如下,以飨同道。

    1  治疗特点

    1.1首崇体质,因质论治

    王教授认为临床用药不仅要辨证论治,还需要辨质论治。体质因素在发病中占有重要地位,关系着疾病的发生与变化,往往影响着疾病的症状和证型,同时重视依据小儿体质辨治疾病也是中医整体观念的具体体现。故诊治儿科外感疾病,既要重视不同致病因素对机体的影响,又要重视患儿的体质特征,按辨证论治的原则予以补偏救弊。痰湿质患儿外感咳嗽以夜间或清晨发作性阵咳为主要表现,临床特征常表现为形体虚胖,大便易溏,舌体胖、苔腻,常易发湿疹、哮喘、水肿、泄泻等疾病。且既往多有婴儿湿疹或家族中有哮喘、过敏鼻炎等素体痰湿内盛体质因素。王教授认为此类体质患儿咳嗽多因正虚痰伏,若饮食生冷、外感寒热之邪触遇诱因,则引动伏痰,以致痰升气逆而咳嗽连绵不已。

    1.2顺应肺性,宣畅气机

    王教授认为外感咳嗽的病机多为肺气不清,失于宣肃。正如《素问·脏气法时论》曰:“肺苦气上逆。”《医学三字经·咳嗽》亦言:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之,则呛而咳矣。”外感咳嗽,不论风寒、风热、风燥侵袭,皆因邪束肺卫,肺失宣降,气机不利,呼吸不畅而咳嗽,以肺失宣降为主要病机。肺的宣发和肃降在生理上相互制约,病理上相互影响。基于上述特点,王教授在咳嗽的治疗中,非常重视顺应肺脏的生理特点,调理肺的宣发肃降功能,使宣降相因,气机调畅,则咳嗽自止。本方中王教授以炙麻黄、杏仁宣降肺气,一宣一降,以适应肺气的开合,杏仁还可防炙麻黄引动伏痰之弊,且炙麻黄宜重在止咳平喘且发汗作用和缓,可防发汗太过,甚合小儿肺常不足的生理特点。

    1.3谨守根本,注重化痰

    痰湿质患儿存在正虚痰伏的特点,此种体质的患儿一旦感邪,引动伏痰,则咳嗽连绵不已,究其原因,实在于“痰伏”二字。因此在临证论治上,王教授重视从痰论治,围绕治痰惯用“从气论治”“从脾论治”二法。

    1.3.1从气论治

    王教授认为小儿咳嗽多为痰作祟,而治咳莫若治痰,痰扰则肺气上逆,气不降则痰不下,痰不下则咳不止。除痰当顾脾胃,调畅中焦气机。脾肺为母子之脏,若中焦枢纽壅滞则不利于气的周身遍流,同样不利于肺气宣畅,故治咳必须注重脾胃的调畅。《内经》把咳嗽的病机高度概括为“此皆聚于胃关于肺”。若脾胃受损,水津失运,停聚于胃则为痰为饮,上逆于肺而发咳嗽。陈修园于《医学三字经》中亦云:“盖胃中水谷之气不能如雾上蒸于肺而输诸藏,只是留积于胃中,随热气而化为痰,随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞,输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”王教授临床善用莱菔子、瓜蒌仁、陈皮等理气消痰之品。莱菔子消食和胃、降气化痰;瓜蒌仁化痰散结、理气通腑;陈皮理气健脾、燥湿化痰。三药合用,散降相因,既可化痰,又防引动伏痰,还可给痰邪以出路,使体内壅滞之痰饮由前后二阴分消走泻,痰化饮去则咳自止,此三药合用,则理脾、祛痰、降气皆可概全,甚是妙用。正如《万氏家传幼科指南心法·咳嗽》中云:“大凡咳嗽治法必须清化痰涎,化痰顺气为最先,气顺则痰行咳减。”庞安常曰:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

    1.3.2从脾论治

    王教授认为此类体质患儿咳嗽连绵多因伏痰内蕴,“痰”作为重要病理因素常存在于本病中,有时虽无明显的“痰证”表现,但无形之痰阻滞肺络也是导致咳嗽长期不愈的主要机理。痰为阴邪,其性缠绵,因此治痰甚为重要。王教授认为该体质患儿痰湿内盛,多存在脾肺功能失调因素。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰湿阻滞,津液不行,如遇外邪引动伏痰犯肺,致咳嗽痰多。因此治此类咳嗽需先治脾,脾健则痰无由生。正如“治嗽而不化痰,虽可稍缓一时,而痰留肺窍,痰鸣不息则久咳难已”。方中法半夏燥湿化痰,又能降逆和胃;陈皮既助半夏化痰,又可理气,使气顺痰消。痰由湿生,湿自脾来,加茯苓,渗利水湿,祛湿则可祛痰,又兼益气,运化水湿之力更甚。处方精良,功效显著。

    1.4处方轻灵,随证加减

    痰湿质患儿外感咳嗽有其共同体质特征,但邪有多种,故仍需辨证论治,随证加减。兼热者,宜酌加黄芩、鱼腥草等清热药;兼燥者,宜酌加沙参、麦冬等润肺养阴生津药;兼咳嗽咽痒者,宜投蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类祛风药,以加强解痉止咳功效;兼咳嗽痰多,在清宣止咳药中宜酌加理气化痰药如枳壳,调理脾肺气机,使肺气宣畅达通,脾气健运。“久病入络”,咳嗽日久兼瘀者,可酌加丹参等活血化瘀之品,在活血的同时,推动气机运行,即《血证论》中之“运血者即是气”也。王教授亦常言“血不利则为水”。使肺脏恢复宣发肃降之功,从而达到标本兼治的效果。久咳伤及肺之气阴,宗生脉饮之意,宜用党参、麦冬、五味子,使肺阴得养,其失常之功能得以恢复,宣发肃降有权,咳嗽自止;咳久及肾者,兼顾调补肺肾,或咳愈后以调补肺肾善后,宜用金水六君煎化裁。

    2病案

    农某,男,7岁,2007年 11月 7日初诊。患儿于半月前开始咳嗽,咳嗽以夜间及晨起多见,白天活动后加重,用过多种抗生素治疗无效。症见咳嗽夜重,晨起痰多致咳,咳甚时伴呕吐痰涎,伴喷嚏、鼻塞、流浊涕,纳差,二便尚调,夜寐欠佳。既往有婴儿湿疹病史,其父亲有过敏性鼻炎史。查体:神清,精神好,咽红,双扁桃体Ⅱ度肿大,舌质红、苔白厚腻。胸部X线摄片示两肺纹理稍粗,未见实变影。王教授认为:结合患儿既往病史及家族史,考虑患儿为痰湿体质,现兼外感风热证。活动后引动伏痰,致痰随气升,气因痰阻,气道不利,是以咳嗽加重。舌质红、舌苔厚腻为痰湿内蕴兼外感风热的表现。治以健脾燥湿,化痰止咳,兼疏风清热。方选麻杏二陈汤加减。药用:炙麻黄5 g,杏仁、茯苓、射干、莱菔子、瓜蒌壳各8 g,细辛2 g,陈皮4 g,鱼腥草10 g,法半夏、僵蚕、黄芩、甘草各6 g。3剂,水煎服,每日1剂。二诊时咳嗽明显减轻,痰量亦减少,外感表证亦除。药已中的,上方去黄芩、鱼腥草,续进3剂。三诊时患儿偶有咳嗽,主要表现为干咳,舌质偏红、少苔,余证无殊。上方去瓜蒌壳、茯苓,加玉竹8 g、麦冬6 g,3剂后咳嗽消失。嘱家长注意饮食调理,经随访3月未见复发。

    3体会

    治疗痰湿质咳嗽,临床治疗中应注意以下几点。①本病内因是正虚痰伏,故治疗上在祛痰同时,更要注意对机体功能紊乱和代谢失调的调节,以从根本上纠正体质偏向,平衡阴阳。②咳嗽是机体驱邪外达的一种生理反应,治疗时应顺应肺脏的生理特性,注重宣降气机,尤其在治痰同时应注意中上二焦气机调畅,使气顺则痰消,理脾则痰无由生。③外邪类型多变,为寒为热,证型各异,同时体质因素又至关重要,应注意辨证论治与辨质论治相结合。王教授治疗本病处方用药精炼,宣降理气、健脾化痰之功悉备,匠心独具,是治疗痰湿质外感咳嗽的良剂。

 


作者单位:广西中医学院,广西南宁530001


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