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浅谈小儿的肾虚实证

来源:《中医儿科杂志》 作者:黄伟 2008-5-29
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摘要: 【摘要】 肾和小儿的生理病理特点决定了肾病多虚证,但由于外邪侵入人体或病理产物停留体内,也可出现因虚致实的肾实证。因此在临床上只有正确认识小儿的肾虚实证,才能辨证准确,取得满意疗效。 【关键词】 肾虚证。肾实证。...


【摘要】  肾和小儿的生理病理特点决定了肾病多虚证,但由于外邪侵入人体或病理产物停留体内,也可出现因虚致实的肾实证。因此在临床上只有正确认识小儿的肾虚实证,才能辨证准确,取得满意疗效。

【关键词】  肾虚证;肾实证;儿科


    “虚”与“实”是一种不可分离的对应体系。《素问·通评虚实论》谓:“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括,而实证是对人体感受外邪,或病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。五脏为病,均有虚实之别,肾也不例外。现就笔者对小儿肾脏虚实理论的认识阐述于下。

    1  肾虚证

    肾为先天之本,藏真阴而寓元阳。《素问·六节脏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也,其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气。”

    精气是构成人体的基本物质,也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。肾精是人体生命之本。肾作为五脏之一,具有“藏而不泄、满而不实”的特性。当肾中精气充盈到一定程度,天癸至,在男子就出现“精气溢泻”的排精现象,在女子表现为周期性月经来潮和排卵。因肾中精气充盈到一定程度即出现泻的现象,故肾病多虚证。

    1.1  历代医家对肾虚证的认识

    肾主虚之说,始见于《小儿药证直诀》。《小儿药证直诀·五脏所主》中对五脏病证进行了论述:“心主惊,实则叫哭发热,饮水而摇;虚则卧而悸动不安……肾主虚,无实也。”其后多数医家以此为宗,如王海藏《医经小学》云:“肝司泄,肾主闭藏,肝为相火,有泻无补,肾为真水,有补无泻。”金元之大家张元素在《医学启源》中亦云:“肾本无实,本不可泻……无泻肾之药。”《医宗必读》、《医林绳墨》、《杂病源流犀烛》、《笔花医镜》等皆有肾无实证之说。因此补肾之法被后世广泛应用于临床。

    此外,小儿的生理病理特点也决定了肾主虚。古代医家对小儿的生理病理特点认识较早。《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“婴儿者,其肉脆,血少气弱。”《诸病源候论·小儿杂病候》云:“小儿脏腑之气软弱,易虚易实。”钱乙在上述理论的启发下,从小儿的生理、病理特点入手,提出小儿肾病无实证,皆为虚证的论点。并在金匮肾气丸的基础上,创立名方六味地黄丸,专补肾虚。明代医家万全又根据钱氏的理论,在《育婴秘诀》中进一步归纳为:“五脏之中,肝常有余,脾常不足,肾常虚”、“心常有余,肺常不足”、“阳常有余,阴常不足”。由于小儿特有的生理病理特点,故小儿一旦患病,多见虚候,少见实证。

    1.2  儿科常见的肾虚证及补肾法

    小儿肾虚证的主要原因是先天禀赋不足、后天失养、劳伤肾气或久病及肾。先天不足是小儿肾虚的主要原因,临床上对于小儿遗尿、鸡胸、龟背、五迟五软等证,多采用补肾的治疗方法。肾阴肾阳为全身阴阳之根本,多种小儿疾病后期都会伤及肾阴肾阳。小儿肾虚主要表现在肾阴亏虚、肾阳不足和肾不纳气3个方面:

    1.2.1  肾阴亏虚

    如小儿生长发育迟缓、遗精、遗尿等,多伴有腰背酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣、舌质红少苔、脉细数等肾阴虚症状。治宜滋阴补肾,方用六味地黄汤加减。如伴有小便黄赤、大便干燥等阴虚火旺症状,则应滋阴降火,方用知柏地黄丸。

    1.2.2  肾阳不足

    各种小儿疾病若伴有精神不振、面白身倦、畏寒肢冷、五更泻、舌淡胖苔白、脉沉弱等,则为肾阳虚症状。应温补肾阳,方选金匮肾气丸加减。

    1.2.3  肾不纳气

    症见久病咳喘,呼多吸少,气不得续,动辄益甚,腰膝酸软,遗尿或夜尿增多,舌淡苔白,脉沉细无力。以补肾固本为治疗大法,药用参蛤散加减,或用河车大造丸以补元气、益精血。

    2  肾实证

    虽然由于肾脏特有的功能特点,肾本易虚、多虚、少实;又由于小儿特有的生理病理特点,小儿患病,多见虚候,但并不等于小儿无肾实证存在。

    2.1  历代医家对肾实证的认识

    《素问·调经论》云:“百病之生,皆有虚实。”当然亦包括肾。《内经》中亦有“肾满”、“肾胀”、“肾疸”、“肾风”、“肾痹”等肾实证病名。《灵枢·本神》提出:“肾气虚则厥,实则胀。”《脉经·平五脏积聚脉证》云:“肾气虚则厥逆,实则胀满,四肢正黑。”张仲景在《伤寒杂病论》中亦有少阴三急下证的论述;《金匮要略》中更明确记载着肾实证,如“肾着”、“肾水”等,并提出相应的证治、方药。钱乙在《小儿药证直诀·五脏所主》中亦有“惟疮疹,肾实则变黑陷”的说法,可见钱乙亦未否认小儿肾实证的存在[1]。

    2.2  小儿肾实证形成的病因病机

    任何证候都是在某种原因的影响和作用下发生发展的。实证的成因有两个方面:一是外邪侵入人体,一是由于内脏功能失调,以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致[1]。肾虽为里脏,外邪也可以通过各种途径而侵及;而小儿脏腑娇嫩,形气未充,抗病力差,更易为外邪侵袭。若因情志不畅、饮食失调、用药不当等因素的影响使寒热、水湿、痰饮、瘀血等病理产物停留在肾,可引发肾实证。小儿发病后传变迅速,也易出现虚实夹杂、虚实真假等不同表现。所以小儿肾实证的性质为因虚致实,虚实夹杂或以邪实为主。

    2.3  儿科常见的肾实证及泻肾法

    2.3.1  肾风水证

    风邪袭肾,肾失开阖,不能气化行水,水液泛溢肌肤,发为水肿。症见发热、汗出恶风、小便不利、眼睑先肿迅及全身、腰痛如折,舌淡红、苔薄白、脉浮。治宜疏风利水,方选越婢加术汤或麻黄连翘赤小豆汤加减[2]。

    2.3.2  肾水湿证

    久居湿处或冒雨涉水,水湿内侵,着于肾,湿聚为患,发为水肿。症见全身广泛水肿,腰以下为甚,或伴腹胀水臌,腰中冷痛,舌苔白腻,脉沉紧。治则:利水消肿。方药:五苓散合己椒苈黄丸加减。

    2.3.3  肾湿热证

    因感受湿热之邪,或嗜食肥甘厚味,酿生湿热,蕴于肾,发为肾湿热证。症见腰痛浮肿、发热、头痛身重、脘闷口苦、尿少色赤、大便干燥,舌苔黄腻、脉滑数。以清热利湿消肿为治疗原则,八正散加减[3]。

    2.3.4  肾瘀血证

    因肾气郁结或久病瘀血阻于肾络所致。症见腰部刺痛、面色紫暗、肌肤甲错、唇舌紫暗、舌有瘀点瘀斑、苔少、脉涩。治宜活血化瘀,方用桃红四物汤加减。

    3  结语

    中医历来重视辨证论治,虽然各种儿科疾病的表现不尽相同,但不外虚实寒热之分,表里阴阳之别,治疗上亦应有温有清,补泻兼用,才能体现中医治病的特色。大量临床实践证实肾虚证、肾实证在儿科都广泛存在,所以在治疗上必须分清虚实之不同,肾虚宜补,肾实宜泻,虚实夹杂者宜攻补兼施。但肾毕竟为先天之本,泻肾时当思顾正,切不可攻伐太过,中病即止。只有正确认识小儿的肾虚实证才能辨证准确,用药精当,取得满意的疗效。

【参考文献】
  \[1\]曾芳.“肾本虚,无实也”浅析\[J\].湖北中医杂志,2004,26(6):14.

\[2\]周恩超.“肾实证”分类考辨\[J\].江苏中医药,2004,25(12):5.

\[3\]沈雁,王非,陈孝银.浅谈肾实证辨治\[J\].中国中医药信息杂志,2003,10(4):75.


作者单位:辽宁中医药大学,辽宁沈阳110032


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