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小儿厌食症的辨证分型论治

来源:《中医儿科杂志》 作者:王霞芳 2008-5-29
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摘要: 【摘要】 将小儿厌食症分为湿食里滞、脾胃气虚、胃阴不足、营卫不和、肝胃不和5型辨证施治,并加用针刺四缝穴,疗效显著。 【关键词】 厌食症。小儿。辨证论治。...


【摘要】  将小儿厌食症分为湿食里滞、脾胃气虚、胃阴不足、营卫不和、肝胃不和5型辨证施治,并加用针刺四缝穴,疗效显著。并附案例说明论证。

【关键词】  厌食症;小儿;辨证论治;四缝穴

    1  湿食里滞型症见:厌恶进食、脘腹胀满、口臭、汗多、烦躁不宁、大便臭秽或干结便秘,舌苔厚腻或黄腻、脉沉带滑,或指纹紫红。针刺四缝穴黏液多而稠。多由喂养不当,饮食内伤,水谷无从化生精微,导致湿食积滞于内,以致脾失健运,胃难纳谷。治拟消导化滞,运脾燥湿。方选董氏开胃散加减:胡黄连、五谷虫、川厚朴、青皮、陈皮、茯苓、莱菔子、连翘、枳壳、炙鸡内金、谷芽、麦芽等。暑湿困阻则加藿香、佩兰、六一散、砂仁;若腹满微硬、大便秘结者,则加槟榔、木香、枳实、小青皮等。案例1  史某,男,10岁,2003年6月28日初诊。厌食1年余,恶心口臭,进食量少(150 g/d),挑食偏食,面黄少华,形体偏瘦,轻度鸡胸,肋骨外翻,两便尚调,舌质红苔黄腻,两脉濡带小滑。针刺四缝穴4指有黏液。证属湿食里滞,脾失健运。先拟芳香化湿、消滞健脾之法:藿香10 g、川厚朴6 g、胡黄连3 g、炒五谷虫10 g、炒神曲10 g、炙鸡内金9 g、炒枳壳6 g、姜竹茹9 g、炒莱菔子10 g、连翘10 g、生谷芽15 g、生麦芽15 g,7剂。7月5日二诊:药后胃和,呕恶未作,纳谷渐增(250 g/d),舌红苔微腻,脉细软。针刺四缝穴仅1指有黏液。湿食渐化,脾运尚弱,上方去竹茹,加佛手6 g,7剂。7月12日三诊:胃开纳馨,眠安便调,舌苔根部微腻,两脉细和。针刺四缝穴无液。食欲已振,脾气尚虚,予藿香10 g、太子参9 g、白术10 g、茯苓10 g、砂仁3 g、白豆蔻3 g、白扁豆10 g、炙鸡内金9 g、炒枳壳6 g、木香6 g、炒莱菔子10 g、连翘10 g,7剂,益气健脾助运以善其后。按:患儿厌食已久,恶心苔腻,针四缝穴液体黏稠,已显湿食里滞,日久化热,阻于脾胃,纳运失司,形体消瘦,将成疳证。急选胡黄连、五谷虫、神曲、鸡内金、莱菔子、连翘清热消食化滞;藿香、川厚朴芳香化湿。湿热食滞俱化,则脾运复健,胃能纳谷也。经统计该型患儿约占就诊厌食儿的80 %左右。基本方乃从董廷瑶教授治疳三验方之甲方衍化而成,针对湿食里滞型患儿有显著疗效。

    2  脾胃气虚型症见:不思进食、面色少华、精神萎靡、少气懒言、食少便多或大便夹不消化物,舌淡胖嫩、苔薄白润、脉濡细软,或指纹淡红,未过风关,山根常现青筋。素体脾胃气虚,运化无权,不能及时腐熟水谷。治拟益气健脾、助运醒胃,但又不可壅补。患儿运化力薄弱,过补则更呆胃,宜补运兼施。异功散加味:党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、砂仁、神曲、山楂、鸡内金、谷芽等。夏令兼感暑热加藿香、佩兰、黄连;腹痛泄泻加煨木香、炒扁豆、炮姜;苔腻便烂加苍术、炒薏苡仁等。案例2  黄某,女,10岁, 2003年5月24日初诊。厌食已9年,食欲不振,进食缓慢(100 g/d)。形体羸瘦偏矮,漏斗胸,面色萎黄少华,大便隔日1次,干结艰行,夜眠磨牙,舌胖淡红,苔薄白腻,脉濡带数。针刺四缝穴2指黏液较多。有胃炎史3年。先天不足(孕母妊娠反应重,胎儿发育欠佳,早产3周),脾胃两虚,又奶粉厚味喂养,继之湿食内滞,不思饮食,形体瘦小,渐成疳证。治拟消疳化滞,益气健脾醒胃。藿香10 g、太子参6 g、生白术10 g、胡黄连3 g、炒五谷虫10 g、煨三棱6 g、煨莪术6 g、炒枳壳9 g、生麦芽15 g、生谷芽15 g、山楂10 g、佛手6 g,7剂。5月31日二诊:纳谷渐增,进食已爽(150 g/d),大便尚调,隔日1次,苔薄白润,脉细而濡。针四缝穴3指有液。上法颇合,仍宗前义。上方加莱菔子10 g、连翘10 g,7剂。6月7日三诊:胃开纳馨,知饥索食,面色转润,大便已调,隔日1次,苔薄脉濡。针刺四缝穴3指液少。食滞虽化,脾气尚弱,形体偏瘦,再拟芳化健脾,益气养血。藿香10 g、太子参9 g、生白术10 g、炒白芍9 g、胡黄连3 g、炒五谷虫10 g、炒枳壳9 g、山楂10 g、佛手6 g、枸杞子9 g、青皮5 g、陈皮5 g,7剂。6月14日四诊:纳谷正常(300 g/d),食而有味,面转红润,两目有神,体重增加,大便日行成形,舌苔薄润根微白,两脉细和。针刺四缝无液。湿食俱化,久病脾胃气阴尚弱,难供生长需求,再拟益气健脾,滋阴养胃。上方去胡黄连、五谷虫,加薏苡仁30 g、白扁豆10 g、淮山药10 g,7剂,向愈。 按:患儿先天不足,脾胃元虚,运化无力,理应益气扶脾助运为正治。然厌食年久,后天又喂养不当,水谷精微难以化生气血,脏腑失养,生长缓慢,形体羸瘦矮小,疳象已露,又兼食伤,虚中夹实当先祛其积。急选胡黄连、五谷虫、三棱、莪术以消疳为主,酌加参术以顾脾虚,消扶兼施。三诊后疳证转和,纳谷已馨,改投参苓白术散加枸杞子,调扶脾胃,补益气血,以资生长发育。由此可见厌食与疳证的关系,在治疗中除必须辨证分型外,尚须按症之轻重、虚实夹杂,先消后补或消补同施,徐消徐补,方随症改,才能振奋脾气。

    3  胃阴不足型症见:不饥不纳、食少饮多、面色萎黄、形体偏瘦、皮肤失润、大便偏干、小便短黄、烦躁不宁,舌红无苔或花剥少津、脉细小数,或指纹色红未过风关。素体阴虚,或热病耗津,或嗜食辛炙之品,胃阴耗伤,受纳失职,则不觉饥饿。治宜酸甘化阴,养胃生津。方选养胃汤增损:沙参、石斛、麦冬、白芍、乌梅、甘草、白扁豆、谷芽等。兼脾气虚馁、神疲乏力加太子参、白术;大便干结、烦躁少寐加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁;手足心热、口渴加竹叶、芦根、天花粉。案例3  荆某,女,2岁半,2003年4月30日初诊。食欲不振、大便软烂半年。自幼地图苔,出生未满1月,即因奶粉喂养过浓而患婴儿泄泻。去年秋季又患腹泻,经治向愈,但大便时或软烂,1~2 d 1次,见有油脂上浮,形体日渐消瘦,身高不增,面色萎黄,舌红苔薄白花剥,两脉濡软。病因先天胃阴亏虚,后天喂养不当,损伤脾胃,水谷不化。拟益气健脾,温中厚肠。理中汤加味:炒党参9 g、焦白术10 g、炮姜3 g、炙甘草3 g、炒扁豆10 g、炒山药10 g、炒补骨脂9 g、猪苓10 g、茯苓10 g、焦山楂10 g、神曲10 g、川石斛10 g,7剂。5月7日二诊:药后大便时成形时软烂,未见油脂,1~2 d 1次,苔薄微剥,脉濡细。前法尚合,上方去猪苓,加煨木香6 g、益智仁10 g,7剂。6月18日三诊:泄泻虽愈,纳谷仍少,舌苔花剥,渴不欲饮,脉濡细小。胃阴亏虚,不饥不纳,再拟滋阴养胃健运。珠儿参9 g、川石斛9 g、香谷芽15 g、乌梅6 g、炒扁豆10 g、淮山药10 g、小青皮6 g、山楂10 g、神曲10 g、炙鸡内金9 g,7剂。6月25日四诊:面色转润,胃开,纳谷增加一倍,二便均调,苔薄微剥,两脉细和,体重增加明显,惟身高仍不符合标准。病已全面向愈,继以益气滋阴,养胃扶元补肾,以资生长发育。太子参9 g、珠儿参9 g、川石斛10 g、炒扁豆10 g、淮山药10 g、乌梅5 g、山楂10 g、焦白术9 g、生谷芽10 g、炒谷芽10 g、杜仲9 g、桑寄生15 g、莲子10 g,7剂,药后痊愈。按:患儿显地图苔,是先天不足,胃阴亏虚,宜清补而不可腻补,养胃而不可碍脾。本不宜温燥之药,以免再劫胃阴,更耗其津,然婴儿泄泻已久,脾阳不振,急则治标,宜温阳益气,健脾养胃。待阳回泻和,继以滋阴养胃,甘平补脾而使知饥纳谷。

    4  营卫不和型症见:食欲不振、自汗盗汗、面色苍白少华、汗出肢凉、易感外邪、睡时露睛、腹软便调,舌淡红苔薄润,两脉濡软,指纹淡红。患儿厌食兼见汗多,反复感冒,乃因营卫不和,腠理疏松,易汗感邪,影响脾胃气机,睡时露睛为脾虚之兆。治拟调和营卫,运脾醒胃。选桂枝汤加味:桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、炒谷芽、生姜、大枣。汗多易感加防风、黄芪、糯稻根须、白术;腹痛便软加炒扁豆、木香、焦白术、焦山楂、焦神曲;舌红少苔或有鼻衄加川石斛、炒藕节;大便干结加天花粉、火麻仁。案例4  王某,女,4岁,2003年3月26日初诊。厌食3年,经常感冒,发热咳嗽,形体消瘦,夜间盗汗,腹满便艰,舌苔薄滑,脉浮细缓。针刺四缝穴3指有液。脾失健运,腠疏易感,先拟调和营卫,运脾化痰。桂枝汤加减:桂枝3 g、白芍6 g、炙甘草3 g、生姜3片、红枣5枚、陈皮6 g、半夏9 g、杏仁6 g、瓜蒌仁9 g、炒莱菔子9 g、连翘9 g,7剂。4月2日二诊:药后咳瘥纳增,大便畅行,惟盗汗仍多,仍投上方去瓜蒌仁、连翘,加糯稻根须15 g、浮小麦15 g,续服1周。胃开纳馨,继以六君子汤合桂枝汤调扶而安。按:临床常见厌食患儿素体腠疏汗多,反复感冒,迁延不愈。经云:脾胃主一身之营卫,营卫主一身之气血。小儿营卫不和,常能影响脾胃气机升降,而胃纳不振。本病消既不宜,补又不合,治当调和营卫,促醒胃气,使之思食。选桂枝汤加味治疗小儿厌食,又称倒治法。桂枝汤药仅五味,味甘辛酸,均可作调味之用,甘草合桂姜辛甘以化阳,甘草合芍枣又能酸甘化阴,阴阳并调,自能苏醒胃气。厌食小儿常有心理情志因素,桂枝汤善通心气,心气和调而舌能知五味。经云:“心气通于舌,心和则能知五味矣。”此为名医董廷瑶的独创经验,临床效果显著,数剂即能令儿知饥思食,随症加减续进,不但胃开,更使患儿营卫协调,正气充沛,抵抗力增强,生长发育良好。故又可称为体质改善剂、强壮剂。

    5  肝胃不和型症见:嗳气作恶、不思饮食、面色青黄或山根青筋显露、烦躁易怒、形体偏瘦、夜寐不宁,舌质偏红,苔多薄黄,脉弦,指纹青紫滞涩。患儿因素体肝旺、或娇养任性、环境改变、强迫进食、学习压力过大等因素,令肝气郁结,横逆犯胃克脾,气机逆调则恶心烦躁易怒,纳运失常,影响正常饮食。治宜疏肝理气,降逆和胃健运。四逆散或柴胡疏肝散加减:柴胡、赤芍、白芍、炒枳壳、炙甘草、香缘皮、香谷芽、生麦芽等。脘胀嗳气加砂仁、白豆蔻、小青皮、佛手;苔腻恶心加陈皮、竹茹;大便不畅加大腹皮、火麻仁、炒莱菔子;夜寐不宁加茯神、柏子仁、灯芯草。案例5  尚某,男,7岁,2002年11月14日初诊。厌食2月余,不思饭食,强迫进食则恶心呕吐,面黄少华,形体日瘦,性躁不悦,夜梦哭醒,舌红苔薄白罩黄,脉沉细小弦。其原因为上学后心情抑郁,肝失条达,肝胃不和。治拟疏肝解郁,理气养胃。柴胡疏肝散加减:柴胡、赤白芍、枳壳、香附、青陈皮、佛手各6 g,白术、山药、白扁豆各9 g,谷芽15 g,7剂。同时嘱家长和颜悦色,不强迫进食,并以患儿平素喜爱食物诱导开胃。药后情绪好转,餐时已能自动进食,再予上方去香附、青皮,加山楂、鸡内金,续服7剂而愈。按:患儿入学后环境陌生,学习压力大,思虑伤脾,食欲减退。家长不谙病因,横加训斥,强迫进食,导致肝气郁结,木横侮土,胃失和降而拒食。现代城市多独生儿,形单影只,郁郁少欢;家长虽宠爱有加,然各种教育培养,层层叠加,幼儿不胜重负,郁闷气结,厌学厌食由之而生。该型厌食儿逐渐增多,药物治疗的同时,须家长配合,多方诱导,切忌打骂强迫进食,给患儿以宽松平和的用餐氛围,肝气条达,脾胃自和,当获事半功倍之效。


作者单位:上海市中医医院,上海 200041


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